甲方（電動汽車車主）：                                      
住址：
乙方（汽車生產/銷售企業）：  
住所地：
丙方（充電設施安裝企業）：
住所地：
甲方            購買了一輛            （品牌）新能源純電動汽車，現需在甲方通過     方式取得車位所有權（使用權）的           小區停車場          號停車位安裝         式充電樁一臺。為了順利完成電動汽車充電設施安裝，保障安裝后使用安全及明確充電設施的安全責任，三方當事人共同向             小區的物業管理企業               （以下簡稱物業公司）作出如下承諾：
一、甲方承諾：
1、充電設施的所有人是甲方，甲方為充電設施及相關線路安全責任的第一責任人。若因充電設施的使用或其他情況給他人造成人身及財產損害，甲方應依法承擔賠償責任，如有其他責任人甲方同意在賠償后再向其他責任人進行追償。
2、甲方需安裝充電設施的車位位于                  ，充電設施安裝前，甲方同意提交相關施工資料，按照裝修管理的相關規定向物業公司報備，并監督丙方安全施工。
3、充電設施建設按有關規定到供電公司辦理低壓業擴報裝手續。充電設施安裝完畢、經電力部門驗收合格后甲方才能開始使用。在使用過程中，如因操作不當造成的一切損失，由甲方自行承擔。
4、甲方日常注意觀察充電設施的運行情況，發現問題及時維修。
5、車位租賃合同到期、按約定提前終止，或者甲方不再需要使用充電設施時，甲方保證及時拆除充電設施。如充電設施需拆除或者遷移位置，甲方須聘請有資質的企業進行操作，并監督安全施工。充電設施拆除或者遷移位置的費用由甲方承擔。
6、在充電設施安裝或者拆除、遷移位置時，物業公司有權核查施工方的施工資質，并監督施工方安全施工。如發現安全隱患，                          物業公司有權責令施工方整改。
7、如相關政府部門認為充電樁不利于本小區的整體安全，或發現充電設施出現安全隱患時，物業公司有權停止充電設施供電。
二、乙方承諾：
1、乙方保證充電設施產品符合《NB/T33002-2010電動汽車交流充電樁技術條件》等國家和地方相關產品及安全標準，充電設施在正常操作下的運行安全以及人員安全，在質保期內如因充電設施質量問題發生的相關安全問題，由乙方負責。
2、乙方在充電設施投入使用前對甲方進行指導及培訓，使其能夠正確使用充電設施。
3、在質保期內，乙方嚴格按照國家規定對甲方所有的電動汽車充電設施進行維護、保養。超過質保期后，乙方有義務提示甲方定期對充電設施進行維護、保養。
三、丙方承諾：
1、充電設施建設符合國家和本市充電設施建設標準和設計規范。丙方在施工過程中嚴格遵守《電力建設安全施工管理規定》、《國家電網公司電動汽車充電設施建設指導意見》、《裝修管理辦法》以及充電設備安裝安全等相關規定，并服從物業公司的施工管理要求，做好安全防范措施，安全文明施工。
2、丙方在施工過程中自備電動汽車充電設備安裝所需要的設備、工具、材料、安全勞動用品等，且應符合安全規范要求。
3、丙方在施工中注意保護原有設施及環境，如有污染、破壞應恢復至原有標準。
4、在安裝過程中產生的廢棄物，丙方及時清理并清運。
5、因丙方安裝不符合國家和本市相關規定標準、規范導致的安全問題，丙方同意承擔相關責任。
甲方（簽字）：                      日期：

乙方（公章）：                      日期：

丙方（公章）：                      日期：