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單位名稱
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地 址
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類
型
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寄宿制（在校生 人，其中住宿 人）
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消防安全責任人（法定代表人或主要負責人）
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聯系電話
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消防安全管理人（主管消防安全工作的負責人）
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聯系電話
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聯 系 人
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聯系電話
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按照《關于開展學校火災隱患排查治理專項行動的通知》要求，本單位已經組織=人員對火災隱患進行了全面排查和整改，現承諾以下內容填寫屬實，并承擔《中華人民共和國消防法》等法律法規的相關法律責任。
簽名： 時間： 年 月 日
（消防安全責任人）
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序號
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自查內容
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自查結果
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1
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疏散通道是否暢通、安全出口有無鎖閉現象
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暢通
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2
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防火門能否正常啟、閉，閉門器是否完好。
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3
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利用手動按鈕能否啟動防火卷簾。
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4
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消防控制室交接班記錄是否完整。
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5
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火災報警控制器、聯動控制器、顯示（或區域控制器）、手動報警按鈕等是否處于正常完好狀態。
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6
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手動報警按鈕報警功能是否有效。
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7
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消防泵能否正常啟動，遠距離啟泵按鈕能否啟動消防泵
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8
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對自動噴水滅火系統進行末端放水試驗，水流指示器和壓力開關的報警功能、自動啟泵功能和信號顯示是否正常。
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9
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對室內消火栓進行放水試驗，消火栓、消防水帶、消防水槍連接是否牢靠，水壓是否正常，有無漏水現象。
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10
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滅火器有無嚴重銹蝕、變形，生產廠名稱、出廠年月是否能夠識別；壓力指示器的指針是否指示在綠色區域范圍內，保險銷、鉛封是否完好無損；如使用干粉滅火器，滅火器類型是否符合要求；是否按期更換。
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滅火器按期更換一切正常
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11
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場所內疏散指示標志是否沿疏散走道、墻面或主要疏散路線連續設置。是否達到以下要求：地面設置時，各標志間距不大于3m，墻面設置時，間距不大于5m。
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12
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消防應急燈具的安裝位置是否符合如要求，切斷消防應急燈具的主電源后，是否立即轉入應激狀態，主電源恢復后，是否能自動回復到主電工作狀態。
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13
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消防控制室人員是否持證上崗，滅火和應急疏散預案是否符合單位實際。
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其他需要說明的情況
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消防安全制度健全，落實到位
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