保證學生安全是學校、家長的共同責任，也是學校工作、家庭生活中的一件大事。鑒于目前社會上還存在許多不安全因素、不良風氣對學生的影響，為了保證我校學生的人身安全，???? 年?? 月? 日學校、班主任與???? 家長，針對???? 同學在近期所違反的學校紀律情況分析后，為嚴格責任界限，以防再發生類似事件，造成學生傷害事故，三方經友好協商，達成責任界限，除嚴格遵守已簽訂過的《學生安全教育協議書》外，再簽定《關于??? 的安全教育管理責任書》。

家長應督促???? 遵守以下條款：

??? 1、在校學習期間，不得使用手機，如確需與家長聯系，可通過學校辦公室或班主任與家長取得聯系。

2、在校學習期間，不得與社會青年、其他學校學生外出，也不得獨自外出。如有事外出必須告知班主任。

3、在校學習期間，不得違反學校紀律或組織其他學生做違反學校紀律的事（特別：酗酒、打架、組織團伙違反學校紀律等）。如若違反，學生自動退學。

4、如有校外不良人員干擾自己學習、生活的，要及時告知班主任。

如違反以上條款，發生安全事故，學校、班主任不承擔任何責任，一切后果由家長自己承擔。

責任書有效期：????? 年?? 月?? 日至???? 年??? 月?? 日

本責任書一式兩份，家長、學校各執一份。

學校（蓋章）：????????????? 班主任（簽字）：

??????????????????????????? 家? 長（簽字）

??????????????? 年???? 月?????? 日