1．事故簡稱：

2．企業詳細名稱：                               業別：

3．企業隸屬關系：

上級直接管理單位：      

產權控股單位：     

4．企業經濟類型：

5．企業詳細地址： 

聯系電話：         傳真電話：            E-mail：  

6．企業成立時間： 　 年    月    日

注冊地址：  

所有制性質： 

執照情況： 

經營范圍： 

7．事故起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分

8．事故發生地點：

9．事故現場緊急救護情況：

10．事故發生時氣象及自然災害情況：

氣溫： ℃                    其他(晴、陰…)

11．事故歸屬：

12．安全周期是否中斷： 是（ ） 否（ ）

13．事故等級(事故性質)： 

14．事故類別：

15．本次事故傷亡情況：死亡　　人，重傷　　人，輕傷　　人

16．本次事故經濟損失情況（包括直接經濟損失和間接經濟損失）：

17．危險作業分類：

18．事故發生時不安全狀態：

19．事故發生時不安全行為：

20．觸電類別：

21．事故經過（包括事故發生過程描述、主要違章事實和事故后果等）：

22．事故報告、搶救和搜救情況：

 

23．事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：

 

24．對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機關的、給予黨政處分或經濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：

 

事故責任者（包括領導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：

 

25．預防事故重復發生的措施，執行措施的負責人、完成期限，以及執行情況的檢查人（還包括從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關部門在制定政策和法規規章及標準等方面提出的建議）：

 

 

26．調查組成員情況：

 

姓名	性別	職務	職稱	所　　在 工作單位	聯系電話	事故調查中 擔任職務	簽名

 

27．本次事故傷亡人員具體情況：

 

序 號

姓 名

性 別

年 齡

本工種 工齡

主管 工作

工種 1

工 種 2

受過何種 安全教育

傷害 情況

傷害 程度

傷殘 等級

附 注

 

28．附清單(包括：事故現場平面圖紙及有關事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發生時的氣象地質資料、有關部門出具的診斷書、鑒定結論或技術報告、試驗和分析計算資料、經濟損失計算及統計表、成立事故調查組的有關文件、事故處理報告書、有關事故通報簡報、處分決定和受處分單位及責任人的檢查材料等)：

29．人身傷亡事故調查報告書復印件

 

事故單位負責人：

 

填　　報　　人：

 

報　出　日　期：　　　年　　月　　日