為強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康和人身安全，按照職責分明、嚴格落實的原則，學校與家長、學生簽訂本責任書。
一、學校方面
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、食品安全和用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。若因學校或教師教育不當造成的安全事故，學校將根據規定承擔相應的責任。
有下列情形之一，學校不承擔責任。
1. 在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；
2. 在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；
3. 在放學后、節假日放假等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的，或者其他在學校管理職責范圍外發生的。
二、學生及家長方面
學生應遵守各項規章制度，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或者其監護人有下列情形之一，造成學生傷害的，應承擔全部責任。
1. 學生在校期間違反法律法規的規定，違犯學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者危機他人的行為而造成自身或他人人身安全的。
2. 學生行為具有危險性，學校已經告誡糾正，但學生不聽勸阻的。
3. 家長知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
4. 學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
5. 學生請假期間、無辜逃課期間發生的意外傷害等。
此責任書一式二份，學校、家長各一份。
學生簽名        年級      班         班主任簽名 
甲方：彭原初中                     乙方（家長簽名）
聯系電話：0934-8471066          聯系電話：         年  月  日