文山南鷹學校九年級學生__________，在畢業升學考試期間，學生及家長主動要求不跟隨學校統一食宿由家長全權負責該考生的應考事務和赴考安全。為保障學生的安全，保證學生按時安全赴考，經家長、學校、學生三方磋商，達成如下協議：

　　1、學生家長或委托監護人，在學生考試期間包括往返路途中的一切事務，要加強管理，保障學生的人身和錢物安全，任何安全事故，學校概不負責。

　　2、學生家長或委托監護人，要做好考生的食宿等服務工作，保證考生的睡眠和飲食，保證考生按時安全赴考，任何影響考生考試的事故，學校概不負責。

　　3、學生家長或委托監護人，必須每堂考試前20分鐘送學生到考場并親自交給帶隊教師；在學生每堂考試結束返家后，家長親自到考點接考生回家，回家途中要加強管理，嚴禁上網吧和游戲廳及私自下河下塘洗澡，防范一切安全事故，出現任何安全事故，學校概不負責。

　　4、學生家長或委托監護人，要保持與學校領隊聯系暢通，以便提供可能的幫助。

　　5、此責任書一式二份，學校、家長各執一份，雙方簽字生效。

班主任_____________

家長（委托監護人）_____________

學生_______________

　　                                文山南鷹學校

                                    2015年6月    日