甲方：遂川縣泉江小學
       
        乙方：（學生家長或監護人）                   
       
        小學生年齡小，是非辨別能力差，無論在學業還是身心健康方面的發展都需要家校之間的密切配合，以達到教育的最優化，讓學生更好地健康成長和成才。本著有利于學生身心健康發展，讓他們個個成仁成才的出發點，學校特與在校外托管中心（班）的學生家長或監護人簽訂此安全協議書。
        一、甲方盡可能地為全體師生營造優良的教學氛圍，優化學校的育人環境。
        二、甲方不主張乙方把自己的孩子或被監護人托管在外，強烈反對乙方把孩子托管在衛生、安全、教育環境不達標的托管中心（班）。
        三、乙方如果確實因為家庭原因需要把孩子或被監護人放在校外托管的，請務必實地察看此托管中心的辦學環境，確保自己的孩子或被監護人在一個安全、舒適的環境中學習。實地察看包括周邊環境、從事人員的健康證、消防部門頒發的消防合格證、工商部門頒發的營業許可證和執教人員的教師資格證。
        四、乙方要到甲方了解學生上學和放學的作息時間，以便乙方與托管中心簽訂相關托管協議。甲方早上7：30開校門，中午開校門時間冬春季節為1：50，夏秋季節為2：10；上午放學時間是11：40。下午放學時間分冬春季節和夏秋兩個季節不同，冬春季節為下午4：40，夏秋季節為下午：5：00。一年級和二年級學生上午放學時間為11：20，下午冬春季節為3：30，夏秋季節為下午：3：50（星期四下午一、二年級學生也需要上三節課，這天一、二年級學生的放學時刻是冬春季節為4：20，夏秋季節為下午：4：40）。甲方未開校門期間不允許學生到校，更不允許學生在校門口聚集、擁堵，請乙方必須把你的孩子或被監護人的相關作息時間告訴托管中心（班）的工作人員，避免出現監管“真空”時間，以防止學生進游戲廳或網吧。學校每年5月1日起開始執行夏秋季節作息時間表，10月1日長假后執行冬春季節作息時間表。
        五、乙方把自己的孩子或監護人托管在外，托管期間的一切安全責任與學校無關，請乙方務必與相關從業人員簽訂托管安全協議，確保自己的孩子或監護人的安全。
        六、本協議書自簽訂之日起生效，至學生脫離托管中心（班）失效。
        七、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，請各自遵照執行。
                     
                 甲方（簽字或蓋章）：遂川縣泉江小學
        
       
        乙方（簽字）：     
              年級     班            同學的家長（或監護人）         
       
        2011年9月    日