為落實醫療核心制度，提高醫院醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，我科嚴格按照“三甲”醫院評審標準要求，結合2012年醫療質量、安全管理存在的問題制定的相應的計劃，擬定本年度的醫療質量改進與安全工作計劃，具體如下：
        一、組織結構
        （一）醫務科科長是醫療質量管理的第一責任人
        （二）三級醫療質量管理構架
        1.醫療質量管理委員會：是醫院醫療質量管理的最高權力機構，決定醫院醫療質量與安全改進的方針、政策、方法，制定醫院醫療質量改進、患者安全制度計劃和長遠規劃；確定醫院醫療質量改進及監控的重點項目，并監督和指導執行，為質量改進與患者安全配置相適應的資源。
        2.醫務科：是質量管理的具體實施者，按照科室職能分工和醫療年度質量改進與監控重點，確定本職責范圍內的質量和安全管理重點，并實施質量和安全管理監控與推進。
        3.科室質量管理小組：負責本部門質量與安全管理，匯總分析與實施持續質量改進。各科室醫療質量與安全管理小組由科主任和骨干醫師組成，根據醫院醫療質量與安全管理項目和本科室年度工作重點，組織制定本科室的質量與安全管理與改進計劃，確定本部門質量與安全管理重點項目、改進方法并組織實施。組織科室學習安全管理培訓和教育，收集匯總科內質量和安全管理相關數據。
        二、醫療質量與安全管理的依據
        1.侵權責任法、民法通則、傳染病防治法、執業醫師法、醫療機構管理條例、醫師外出會診管理暫行規定、醫療廢物管理條例、醫療機構臨床用血管理辦法、醫療機構病歷管理規定、醫療機構病歷管理規定、醫療技術臨床應用管理辦法等法律法規。
        2.醫院各項工作制度、職責和流程。
        3.衛生行政部門頒發的各項規章制度。
        4.三級傳染病醫院評審標準及實施細則。
        5. 醫療質量萬里行活動、三好一滿意活動、平安醫院創建活動實施方案。
        6.衛生部三好一滿意量化指標。
        7. 本年度醫療工作重點
        8. 上年度醫療質量考評情況
        三、醫療質量與安全管理目標
        詳見科室 (臨床)主要質量、效率、安全指標一覽表
        四、質控項目及責任分工
        1.管理質量
        對醫療質量相關管理工作分工明確，責任到人，每月有監控，問題有反饋，持續改進有追蹤，效果有落實。科主任負責。
        2.常規控制項目（見表）醫務科定期進行督查。
        3.年度重點監控項目（見表）醫務科定期進行督查。
        4.監測指標（見表）醫務科、統計室定期進行監控。
        五、質量持續改進程序
        1.建立健全各項管理規定、診療常規、操作流程，組織科室層面的培訓，全科人員對各項管理規定、診療常規、操作流程，知曉率100%。
        2．質控的主體包括：個體控制、科室質量控制。
        3．對各項管理規定等的落實情況進行督導檢查，對檢查情況進行反饋、分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。
        4．對相關監測指標進行跟蹤和分析。對不達標的指標進行原因分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。
        5．建立長效管理機制，修改管理制度、職責、流程、考核標準。
        六、質量管理的控制方法
        1．質量與安全管理工作必須全員參與。
        2．按照責任分工，根據質量與安全管理監控情況，確定科室質量控制重點和環節。
        3．定期做好質量與安全管理監督匯總分析，根據分析結果制定改進方案。選擇國際患者安全目標和環境設施等優先項目，采用失效模式和效應分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）進行風險評估，針對測得的風險指數（RCA）采取預防措施，降低風險。
        4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫療不良事件發生的系統原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運用PDCA方法持續改進醫院服務質量。
        5．采用統計學方法收集整理與分析醫院質量管理指標和數據，與國家標準、醫院目標、醫院之間、同期進行對比分析。
        6．追蹤改進情況，向相關質量管理部門反饋質控情況，實現持續質量改進。
        七、開展質量教育活動
        落實“三基”培訓、質量與安全教育培訓、制度培訓、業務培訓工作。
        八、質量與安全管理考核與獎懲
        科室每月采用查房、專項督查活動等形式，對科室的醫療質量與安全管理目標及措施的實施情況進行考核，并將考核與與個人的績效掛鉤。