2022年4月9日13時15分左右，云陽縣龍角鎮五龍社區江龍高速埡口灣施工便道發生一起車輛側翻事故，造成1人死亡，車輛損毀。

按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，縣人民政府成立了由縣應急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣交巡警大隊等單位派人參加組成的事故調查組，對本次事故進行調查。調查組通過現場勘查、詢問有關當事人、查閱有關資料等方式，查明了事故發生的原因、性質、人員傷亡和財產損失情況，提出了對有關責任人的處理意見和事故防范措施建議。現將調查結果報告如下：

一、事故經過及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2022年4月9日，張*駕駛牌照為渝BU**16重型特殊結構貨車從江龍高速龍角拌合站往龍角隧道運輸混凝土，罐體內裝載15方混凝土。13時15分左右，該車行駛至龍角鎮五龍社區江龍高速埡口灣施工便道時側翻至坎下，造成駕駛員張*當場死亡、車輛受損。

（二）事故善后處理情況。

事故發生后，縣應急局、縣交巡警大隊、龍角鎮等相關單位趕到事故現場實施應急救援處置。縣應急局對事故現場進行了現場勘驗，并委托重慶市鑫道司法鑒定中心對事故車輛進行鑒定。四川中源利方建設工程有限公司（以下簡稱四川中源利方公司）與死者家屬共同協商處理善后事宜，最終達成協議，補償（死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等）張*家屬127.3萬元。善后處理完畢，死者家屬情緒穩定，無社會矛盾。

二、事故相關情況

（一）事故車輛情況。

渝BU**16重型特殊結構貨車，車輛型號：豪沃牌ZZ5257GJBN****D1，車架號：LZZ1BLNFXEA****73，發動機號碼：14040701***7，整備質量：14500kg，核定載質量：10370kg，車輛所有人：重慶市龍嘯汽車運輸有限公司綦江分公司，交強險承保單位：中國太平洋財產保險股份有限公司重慶分公司，保險單號：ACHQ401CTP21B01****U。經重慶市鑫道交通事故司法鑒定所鑒定，該車燈光信號有效；轉向有效；行駛系統、傳動系統工況正常無故障；行車制動有效。

（二）事故車輛駕駛員基本情況。

張*，男，1977年08月30日出生，漢族，戶籍地址：重慶市云陽縣磐石鎮**村*組**號，身份證號：5122251977******37，駕駛證號：5122251977******7，初次領證時間：2004年03月10日，準駕：A2E型，檔案編號：500000****74。2021年10月2日，到江龍高速龍角拌合站駕駛渝BU**16運輸混凝土。

（三）事故現場基本情況。

事發現場為云陽縣龍角鎮五龍社區江龍高速埡口灣施工便道水泥路面，有效寬度4.8米，墜落點處寬6.9米，設有波形安全防護欄；路面無制動痕跡，有細粒砂石，附著系數低；路面在邊坡上留有車輛溜坡軌跡印痕及碰撞護欄散落物；渝BU8016重型特殊結構貨車在最大縱坡度為23%（翻墜處18%）的陡坡行駛過程中，車輛向后翻墜于行車方向右側垂直高度約49米的坡下，事故車輛車身呈俯臥狀，罐體與車體分離脫落、駕駛室塌陷撕裂變形、罐體、車架變形。

（四）事故單位相關情況。

四川中源利方建設工程有限公司：統一社會信用代碼：91510107****HKQW4U，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：成都市武侯區武科東四路18號1樓*座***號；法定代表人：何**；注冊資本：（人民幣）壹仟萬元；成立日期：2017年9月14日；營業期限：2017年9月14日至長期；經營范圍：建筑工程、公路工程、公路交通工程、土石方工程、橋梁工程、隧道工程、機電工程、建筑勞務分包等。

該公司于2020年11月10日與中國十九冶集團有限公司簽訂中國十九冶開州至云陽高速（江口—云陽—龍缸）PPP項目（鳳鳴、龍角拌合站）砼拌合勞務分包合同，負責江龍高速項目工程鳳鳴拌合站、龍角拌合站砼加工拌合運輸。

（五）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況。

本次事故造成1人死亡，死者：張*，男，1977年08月30日出生，漢族，戶籍所在地：重慶市云陽縣磐石鎮**村*組**號，身份證號：5122251977******37。事故造成直接經濟損失30余萬元。

三、事故相關單位及人員的履職情況

（一）張*：重型特殊結構貨車渝BU**16駕駛員，駕駛超過核定載質量的機動車，在上坡行駛過程中，不排除動力不足或在倒車過程中未注意觀察車后狀況，致車輛向后溜坡，在車輛溜坡時操作不當，造成車輛向后溜坡駛出路外翻墜于坡下。

（二）中國十九冶云開高速（江龍段）項目經理部二分部（以下簡稱十九冶江龍高速二分部）：負責江龍高速第二合同段磨子坪隧道出口端至欄坪隧道進口端（全長12.4公里）的施工管理。該分部設置了安全管理機構，建立了安全管理制度及安全操作規程，對新進施工作業人員進行了三級安全教育培訓和技術交底，對入場設施設備進行了驗收備案并報監理單位審批。每周召開安全工作例會分析研判安全風險、形勢，安排部署安全生產工作。對施工便道組織建設單位、監理單位、分包單位及項目部進行了驗收。在日常安全檢查中發現龍角拌合站安全員長期請假不在崗的情況，下達了安全隱患整改通知，但未督促整改到位。

（三）四川中源利方公司：該公司主要負責江龍高速鳳鳴拌合站、龍角拌合站砼加工拌合運輸。建立了拌合站管理制度和機械設備操作規程；對進場機械設備進行了查驗，建立了車輛信息檔案；每月組織召開了安全工作會議；按期對場內運輸車輛進行了維護保養，車輛的日常檢查由駕駛員按照公司制定的《施工車輛日常自檢表》按表檢查。經查：一是該公司安全員長期請假不在崗，未實際履行安全管理職責，安全管理缺位；二是未及時制止混凝土罐車超載行為，該事故車輛實際裝載15方（約30噸）混凝土，超過混凝土罐車核定載質量（10.37噸）；三是未根據施工運輸特點建立混凝土罐車安全操作規程，也未教育和督促駕駛員嚴格執行本單位的安全生產管理制度和操作規程。

（四）重慶市交通工程監理咨詢有限責任公司重慶迪賽工程咨詢有限公司聯合體：成立了開州至云陽高速（江口—云陽—龍缸）PPP項目監理JL2總監辦（以下簡稱云開JL2總監辦），下設3個駐地辦，事故發生點由第二駐地辦負責。第二駐地辦設有副總監1人，專監2人，現場監理4人，建立了安全管理制度、監理管理制度及崗位職責。該辦于2020年11月21日對龍角拌合站進行了驗收。每月召開安全例會，督促施工單位按照監理指令整改落實。經查：該辦在日常檢查、巡查中發現龍角拌合站安全員長期請假不在崗，但未下達監理指令要求施工單位整改。

（五）縣交通局：行業監管單位。成立了交通行業安全生產委員會，制定下發了《2022年度交通行業安全生產監督檢查計劃》《關于扎實開展全縣交通行業安全生產與自然災害防止“保平安、穩開局”百日行動工作的通知》《2022年交通系統全國兩會春節及春運期間安全風險管控責任清單》等工作文件。

安全監督科負責指導、監督交通行業做好道路運輸、公路安全、交通工程建設安全等領域的管理工作。該科室按照安全生產監督計劃開展了安全檢查工作；每月組織召開交通行業安全生產工作例會，傳達上級會議及文件精神，通報交通行業安全生產形勢，安排、部署相關工作；每季度開展一次行業風險研判，形成安全風險管控清單。經查：該科室對執法計劃審核把關不嚴，導致日常檢查不能全覆蓋。

建設養護科負責貫徹執行交通工程建設和養護管理相關法律、法規；交通工程過程監管和竣工驗收等。一是該科室認為江龍高速公路未確定行政等級，所以該科室只負責數據統計、固定資產統計工作，未將江龍高速納入日常監管范圍，忽視了江龍高速屬于交通重點建設項目。二是未落實“保平安、穩開局”百日行動工作要求，在檢查中發現的安全隱患未督促相關單位進行整改，做到閉環執法。三是作為交通行業主管科室未切實履行“管行業必須管安全”，對交通工程過程履行監管職責不到位。

縣交通運輸綜合行政執法支隊負責公路、水運等交通建設工程質量和安全生產監督管理的執法職能。該支隊制定了安全生產執法檢查計劃，建立了加強交通建設項目監督執法管理聯系機制，下發了《關于加強建設工地設施設備、車輛等管理的通知》進一步明確責任。2022年1—4月該支隊對江龍高速項目開展執法檢查38次，發現安全隱患62起，質量問題35起，下發整改指令27份。經查：江龍高速在建施工點34個，按照該支隊制定的執法檢查計劃定每月檢查江龍高速1次，不能對在建施工實施有效監管。

（六）龍角鎮人民政府：事故屬地監管單位。制定了《龍角鎮2022年安全生產與自然災害監督檢查計劃》和《龍角鎮“保平安、穩開局”百日行動工作方案》。按照黨政領導班子分工，鎮黨委副書記魏**分管規建、城建工作，未及時對行業領域存在的安全風險組織相關科室進行研判。

規建環保辦：制定了《“保平安、穩開局”百日行動工作方案》，按照執法檢查計劃開展了日常安全檢查工作。日常開展安全隱患排查、檢查不深入、不扎實，百日行動工作期間合計排查工程建設領域安全隱患4條，未對龍角拌合站進行安全隱患排查、檢查。

（七）縣高速公路建設攻堅指揮部辦公室（以下簡稱縣高指辦）：按照《云陽縣高速公路建設攻堅指揮部關于調整指揮部辦公室及內設機構職能職責、人員組成的通知》要求，江龍高速規劃建設、質量安全監督等事務由規劃建設處（質量安全監督處）負責，處長吳**、副處長甘**、鄧**。甘**任澤區交通局規建科科長，鄧**任交通執法支隊四大隊大隊長，未實際履行規劃建設處職能職責。平時規劃建設處主要工作是負責江龍高速征地拆遷，公路桿線、管線遷改，控制項目投資，督促項目進度事務。該辦工作職責與本次事故發生無因果關系。

四、事故發生的原因及性質認定

（一）直接原因。

張*駕駛超過核定載質量的混凝土罐車，在陡坡細粒砂石路面行駛過程中，由于輪胎與地面的摩擦力不夠，驅動輪的摩擦力要比重力產生的分力小，加之重載，不排除發動機動力不足在陡坡熄火，車輛發生向后溜坡，駕駛人操作不當，造成車輛溜坡駛出路外翻墜于坡下是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

四川中源利方公司企業主體責任落實不到位。一是龍角拌合站安全員長期請假不在崗，未實際履行安全管理職責；二是未制止混凝土罐車超載行為及駕駛員違反操作規程行為；三是未根據施工運輸特點制定駕駛員安全操作規程，也未教育和督促駕駛員嚴格執行本單位的安全生產管理制度和操作規程。

（三）性質認定。

事故調查組通過現場勘查、調查詢問，認定：本次事故是因駕駛員安全意識淡薄，應急處置不當；生產經營單位安全生產主體責任不落實，安全管理不到位造成的一起生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議意見

（一）建議給予行政處罰的單位及個人。

1.四川中源利方公司：事故發生單位，一是安全員長期請假不在崗，未實際履行安全管理職責；二是未及時制止和糾正駕駛員違反操作規程行為和超載行為；三是未根據施工運輸特點制定駕駛員安全操作規程，也未教育和督促駕駛員嚴格執行本單位的安全生產管理制度和操作規程。其行為違反了《安全生產法》第二十四條第一款“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品生產、經營、存儲、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。”第二十五條第（六）項“生產經營單位的安全管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。”第四十四條第一款：“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”的規定，四川中源利方公司應承擔本次事故的責任。根據《安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項“事故單位對發生的一般事故負有責任的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規定。建議由縣應急局對四川中源利方公司予以行政處罰。

2.李**：四川中源利方公司龍角拌合站站長（負責人），未組織制定駕駛員安全操作規程。其行為違反《安全生產法》第二十一條第（二）項“組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程。”對本次事故負有責任，根據《安全生產法》第九十五條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生一般生產安全事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定。建議由縣應急局對其給予行政處罰。

3.云開JL2總監辦第二駐地辦：該辦在日常檢查、巡查中發現龍角拌合站安全員長期請假不在崗，未下達監理指令要求施工單位整改。建議由縣交通局給予該辦行政處罰，并報縣應急局備案。

（二）建議給予組織處理的單位及個人。

4.縣交通局建設養護科：未切實履行“管行業必須管安全”責任，對交通工程過程監管職責履職不到位。建議建設養護科向縣交通局作出書面檢查，并報縣應急局備案。

5.縣交通局安全監督科：對執法計劃審核把關不嚴，導致日常檢查不能全覆蓋。建議安全監督科向縣交通局作出書面檢查，并報縣應急局備案。

6.縣交通運輸綜合行政執法支隊：安全監管職責履職不到位。建議縣交通運輸綜合行政執法支隊向縣交通局作出書面檢查，并報縣應急局備案。

7.龍角鎮規建環保辦：屬地監管職責履職不到位。建議龍角鎮規建環保辦向龍角鎮人民政府作出書面檢查，并報縣應急局備案。

8.魏**：“一崗雙責”履職不到位，未及時對行業領域存在的安全風險組織相關科室進行研判。建議該同志向龍角鎮人民政府作出書面檢查，并報縣應急局備案。

（三）建議給予相關處理的單位。

9.十九冶江龍高速二分部：未及時督促安全隱患整改到位。建議由十九冶江龍高速項目部按照公司管理制度對十九冶江龍高速二分部進行處理，并報縣應急局備案。

（四）建議免于責任追究的人員。

10.張*：事故車輛駕駛員，駕駛超過核定載質量的機動車，在上坡行駛過程中，未注意觀察車后狀況，在車輛溜坡時操作不當，鑒于其在事故中死亡，建議免于責任追究。

六、防范措施及建議

為了深刻吸取本次事故教訓，避免類似事故再次發生，針對本次事故特點，特提出以下防范措施建議：

（一）四川中源利方公司：一是要對下轄拌合站開展安全隱患排查治理，消除事故隱患；二是要完善安全管理制度和安全操作規程，加強從業人員安全教育培訓，督促從業人員嚴格執行安全管理制度及操作規程；三是要根據拌合站實際運營情況，選派合適的專職安全員在崗履職。

（二）十九冶江龍高速項目部：一是要落實對工程項目的安全管理責任，加強對下屬施工企業安全管理，督促各級管理人員嚴格落實安全生產責任制；二是要對江龍高速開展隱患大排查，發現隱患及時督促相關單位進行整改。

（三）云開JL2總監辦：一是要嚴格履行監理職責，加強對施工單位的監督管理；二是對發現施工單位存在的違法違規行為，要及時督促整改，對未及時整改的要報告行業主管部門。

（四）縣交通局：一是要進一步明確相關科室、下屬相關單位安全管理職能職責，落實責任；二是要強化監管，進一步增強年度執法計劃的科學性，確保監管責任落實到位；三是要加強對交通行業領域施工企業和施工現場的安全監管，全覆蓋監管。

（五）龍角鎮人民政府：一是要加強執法隊伍建設；二是要對轄區內風險進行分析研判，制好執法計劃；三是要對轄區內風險較高生產經營單位開展隱患排查。

（六）縣高指辦：要與相關部門會商，進一步理順管理體制，解決人員混崗、工作職責交叉不清（包括安全生產管理職責）的問題，有效提升管理效能，防范生產安全事故。