2024年2月22日14時55分許，湘鄉XX再生資源有限公司的廢碎玻璃洗料和儲存車間內發生一起車輛傷害事故，事故造成一人死亡，直接經濟損失108萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》，報請湘潭市人民政府批準，于2024年2月27日組成由市應急管理局牽頭,湘鄉市人民政府、市公安局（指派湘鄉市公安局派員參加）、市總工會為成員單位的事故調查組，邀請市紀委監委（指派湘鄉經開區紀工委監工委派員參加）介入事故調查工作，列席事故調查組成立會議，適時成立追責問責審查調查組，在事故調查組調查的基礎上啟動問責調查，并對事故調查組的工作進行監督（詳見附件1）。

2024年3月12日，事故調查組委托湖南新融城司法鑒定中心對事發時裝載機的行駛速度進行鑒定，并于2024年3月26日形成《司法鑒定意見書》（湘潭新融城司鑒[2024]痕（交）鑒字第53號，詳見附件5）。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查清了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調查組認定，湘鄉XX再生資源有限公司“2·22”車輛傷害事故是一起因作業人員違章作業及生產經營單位安全教育培訓、安全風險管控和事故隱患排查治理、全員安全生產責任制、作業現場安全管理等落實不到位造成的一般生產安全責任事故。

一、事故相關單位情況

（一）湘鄉XX再生資源有限公司基本情況

1.湘鄉XX再生資源有限公司概況

湘鄉XX再生資源有限公司（以下簡稱“湘鄉XX公司”）成立于2016年11月30日，法定代表人馮某輝（注冊地址：湖南湘鄉經濟開發區黃金大道006號，統一社會信用代碼91430381MA4L7N8C3C，注冊資本貳佰萬元整）。經營范圍為再生資源回收、利用；可回收垃圾無害化處理；廢玻璃的分揀、篩選、破碎和清洗；玻璃熟料的生產和銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。2017年6月12日獲取湘鄉市商務局（原名“湘鄉市商務糧食局”）頒發的《再生資源回收經營者備案登記證明》（主要經營品種：再生資源回收利用；廢玻璃的分揀、篩選、破碎和清洗；玻璃熟料的生產和銷售等。備案有效期至2020年6月11日）。

湖南XX再生資源科技發展有限公司（以下簡稱“湖南XX公司”）成立于2012年8月1日，法定代表人馮某輝，公司注冊地址為湖南湘鄉經濟開發區黃金大道006號，經營范圍不含“廢玻璃的分揀、篩選、破碎和清洗”。

湘鄉XX公司與湖南XX公司日常安全管理模式為“兩塊招牌一套人馬”。湖南XX公司總經理唐某、原料部部長劉某暉、安全部部長萬某分別兼任湘鄉XX公司總經理、生產部部長、安全部部長，湘鄉XX公司于2024年2月25日以補充任命文件的形式予以確認以上相關管理崗位人員。湘鄉XX公司下設生產部和安全部，生產部下設洗料班（含皮帶工、鏟砂工等工種）和鏟車班。劉某軍為洗料班班長、王某蘭為洗料班副班長、沈某飛為洗料班皮帶工、陳某根為洗料班鏟砂工。馮某云為鏟車班班長、馮某軍為鏟車班司機。

2.安全生產管理情況

湘鄉XX公司執行湖南XX公司制定了《安全教育培訓管理制度》《三違行為檢查管理制度》《安全生產檢查及隱患排查治理制度》《風險分級管控和隱患排查治理雙控體系管理制度》《班前會安全管理制度》《安全作業管理制度》《安全生產獎懲制度》《2024年度安全教育培訓計劃》及《廠內機動車輛行駛通則》《車輛運輸安全管理制度》《鏟車司機安全操作規程》《鏟砂工安全操作規程》《料倉上料安全操作規程》等制度和操作規程。陳某根、馮某軍等人上崗前經三級安全教育培訓并考核，簽訂《員工安全職責承諾書》。2023年4月13日，萬某對馮某軍等鏟車工就《廠內機動車輛行駛通則》《鏟車工安全操作規程》等制度組織了培訓，并對其進行了考試；2024年2月2日，劉某暉組織生產部全體作業人員開展培訓，并形成《全員安全教育培訓記錄》。2月20日，洗料班班組長劉某軍組織陳某根、馮某軍等作業人員召開班前會時強調“鏟沙工不得從作業中的鏟車周邊通過”。

3.相關人員基本情況

①.陳某根，男，1956年4月20月出生，歿年68歲，身份證號碼*********，湘鄉市東郊鄉楊樹村第十六組村民。2022年3月21日冒用其弟弟陳某美的身份信息（1965年4月12日出生，身份證號碼*********，住湘鄉市東郊鄉新江村第三村民組村民）與湘鄉XX公司簽訂了為期2年的《勞動合同書》，合同書約定其為原料鏟砂工。

②.馮某軍，男，1972年11月21日出生，現年52歲，身份證號碼*********，湘鄉市梅橋鎮萬全村第二村民組村民。2021年4月19日與湘鄉XX公司簽訂為期2年的《勞動合同書》，合同書約定其為原料鏟車工。2021年6月9日取得裝載機操作證（證號JX02021133458）。

4.事發車輛基本情況

涉事裝載機（俗稱“鏟車”）型號為WP10HG230E474，系山東臨工工程機械有限公司生產，2023年10月23日獲得出廠《合格證》，產品編號為7523J026314。該裝載機于2024年1月8日購買，倒車時能發出語言提示。

二、事故發生經過及相關情況

（一）事發區域工藝流程

湘鄉XX公司二線新洗料線工藝過程主要包括上料、人工撿臺、自動清理磁選、風選及除塵系統、弛張篩分級、光電分選等流程。由裝卸機將原料玻璃裝入料斗，原料玻璃自動落入皮帶機上，通過人工將大的垃圾提前挑出來。原料玻璃在皮帶機輸送至分級篩時，在磁選機的作用下去除鐵屑及瓶蓋等雜物。在風機的作用下去除粉塵等輕飄物。原料玻璃經過弛張篩振動篩分小于0.5cm的粉料通過推車運至粉料暫存處、0.5cm到5cm進入玻璃光選機進行光學分揀、大于5cm的進入人工撿臺進行篩分。

（二）事故發生經過

2024年2月22日12時30分許，湘鄉XX公司鏟車工馮某軍在廢碎玻璃洗料和儲存車間內的二線新洗料場地駕駛裝載機進行上料（碎玻璃）作業。鏟砂工陳某根在洗料線皮帶下方進行鏟砂作業。14時25分許，馮某軍駕駛裝載機上完本班最后一斗料后從上料通道倒車，陳某根使用手推車運送粉料從裝載機后方經過時被裝載機撞倒并碾壓。馮某軍發現裝載機碾壓陳某根后立即停車并下車查看。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故報告及應急處置情況

事故發生后，正在事故現場附近進行洗料作業的沈某飛立即向洗料班副班長王某蘭口頭報告，王某蘭于14時27分許打電話向洗料班班長劉某軍報告，劉某軍于14時29分許打電話向正在進行安全檢查的劉某輝報告。劉某輝接到報告后立即趕往事故現場，同時打電話向湖南XX公司副總經理鄒某報告，途中遇到湖南XX公司綜合部部長葉某中，委托葉某中于14時32分許撥打了120急救電話。鄒某得知發生事故并已經撥打了120電話后，立即打電話安排門衛打開大門等候救護車，然后向法定代表人馮某輝報告事故情況，15時20分許安排萬某向湘鄉經開區報告事故情況。馮某輝接到鄒某的報告后立即指示啟動應急預案，全力搶救傷員。湘鄉市人民醫院120救護車于14時48分許到達事故現場，并于15時30分將陳某根接入醫院急診科進行搶救。陳某根因傷重搶救無效于18時57分宣布死亡。

（二）事故信息接報及響應情況

萬某于15時24分撥打電話向湘鄉經開區安委辦副主任熊某燕報告事故情況，熊某燕于15時25分向湘鄉經開區產業發展局（安監局）局長萬某貴報告。湘鄉經開區副主任唐某蛟得知事故后立即帶領萬某貴、賀某付、熊某燕前往湘鄉XX公司核查事故情況并協調湘鄉市人民醫院醫療救援工作。萬某得知陳某根因傷重搶救無效死亡后于19時6分許通過微信向熊某燕進行報告。湘鄉經開區于19時14分許向湘鄉市應急指揮中心報告事故情況。湘鄉市應急指揮中心立即報告湘鄉市委市政府值班室，同時指派應急管理部門前往事故現場核查，并通報公安部門。19時31分，湘潭市應急指揮中心接湘鄉市應急指揮中心報告后立即指派工貿科、調查評估和統計科前往事故現場開展調查。

（三）事故現場勘查情況

湘鄉XX公司廢碎玻璃洗料和儲存車間位于湖南XX公司廠區北面，坐北朝南，北面臨滬昆高速，南面為公司外環通道，長約75米，寬約58米。車間分為10跨，西面第一、第二跨為二線新洗料線，第三跨為裝載機上料通道，第四、第五、第六、第七跨為碎玻璃堆場，第八跨為老二線上料通道，第九跨為砂場、第十跨為老二線洗料通道。事故發生在第三跨位置（詳見下圖1，紅色標注點為發生事故位置）。

58米

75米

（圖1）

（四）善后處置情況

事故發生后，湘鄉經開區積極組織善后工作，督促湘鄉XX公司做好死者家屬的安撫和善后處置工作。2024年2月22日晚上，湘鄉市東郊鄉人民調解委員會組織湘鄉XX公司與陳某根家屬進行善后協商，經協商一致后簽訂了賠償協議，由湘鄉XX公司賠償陳某根家屬105.8萬元。至此，事故善后工作結束。

（五）事故應急處置評估情況

事故發生后，湘鄉XX公司現場作業人員立刻逐級報告事故情況并撥打120救援電話，同時向湘鄉經開區報告事故情況。湘鄉市人民醫院立即趕到現場將傷者送入醫院搶救。湘鄉經開區得知傷者搶救無效死亡后立即報告湘鄉市應急指揮中心，湘鄉市應急指揮中心立即指派相關部門趕赴現場開展調查核查工作。湘鄉經開區積極安撫家屬并聯合東郊鄉人民調解委員會積極組織善后協商，督促事故發生單位與死者家屬于事發當晚簽訂賠償協議。事故發生后的醫療救援、應急處置到位。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

違章作業。一是馮某軍駕駛裝載機倒車時違反《鏟車司機安全操作規程》超過規定速度行駛；二是陳某根違反《鏟砂工安全操作規程》，未觀察洗料線周邊作業環境，從正在上料車道上倒車行駛的裝載機后方穿行，不慎被裝載機撞倒并碾壓致其重傷死亡。

（二）間接原因分析

湘鄉XX公司履行安全生產主體責任存在的問題。

1.安全教育培訓不到位。湘鄉XX公司組織新進員工開展了三級安全教育培訓、上崗后定期組織全員安全培訓、班組每天召開班前會，但在事故調查中發現作業人員（含裝載機駕駛員馮某軍）未完全熟悉本崗位的安全生產規章制度和安全操作規程，未確保員工具備必要的安全生產知識。

2.生產安全風險管控和事故隱患排查治理不到位。一是湘鄉XX公司將“裝載機違章作業”列為三級安全風險進行管控，管控措施為采取安全教育培訓和執行安全操作規程。但本次事故中裝載機駕駛員、地面鏟砂工均違反操作規程，暴露落實安全風險管控措施不到位；二是湘鄉XX公司未根據廠區內裝載機、叉車、貨車等車輛與作業人員交叉作業的實際情況，將“裝載機倒車時未安排專人指揮慢速運行”“車輛駕駛員超速駕駛”“地面作業人員搶道從行駛中的裝載機周邊通過”等列入事故隱患，并采取有效措施消除上述事故隱患。

3.全員安全生產責任制落實不到位。一是湘鄉XX公司與湖南XX公司采用“兩塊招牌一套人馬”且執行湖南XX公司相關制度的管理模式，但湖南XX公司營業執照中沒有廢玻璃的分揀、篩選、破碎和清洗等經營范圍。湘鄉XX公司相關崗位由湖南XX公司相關管理人員兼任后，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；二是湘鄉XX公司與裝載機司機簽訂的勞動合同于2023年4月19日到期后未再續簽。

4.作業現場安全管理不到位。馮某軍在廢碎玻璃洗料和儲存車間內的二線洗料場地駕駛裝載機進行倒車時，未根據公司規定安排專人指揮慢速運行。

五、監管部門履職情況

本次事故發生在二線新洗料線，系對廢舊玻璃進行分揀及篩選等流程，根據湘鄉XX公司與湖南XX公司營業執照上的經營范圍內容，僅有湘鄉XX公司具備“廢玻璃的分揀、篩選、破碎和清洗”。因湘鄉XX公司、湖南XX公司系同一套管理班子執行同一套管理制度且在同一廠區內的兩家配套關聯公司，相關監管部門均體現對湖南XX公司進行履職。

2023年以來，湖南湘鄉經濟開發區管理委員會（以下簡稱“湘鄉經開區”）班子成員帶隊對湖南XX公司檢查2次，會同專家督導檢查安全隱患9次，共計下達“交辦函”1份、“市長整改交辦單”1份，督促企業積極整改并對隱患問題清零銷號；2024年2月對湖南XX公司開展歲末年初安全生產和防范冰雪冷凍天氣工作的督導服務。

湘鄉市商務局于2022年8月12日出臺了《湘鄉市再生資源回收行業安全專項整治工作方案》（湘商發〔2022〕7號）文件，按照湘鄉市人民政府部署要求，對各鄉鎮街道及相關職能部門開展聯合整治行動和摸清行業底數工作，全市共摸排并統計再生資源回收行業經營主體152戶。湘鄉經開區將湖南XX公司作為再生資源企業呈報湘鄉市商務局。

六、有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）依法不再追究責任人員

陳某根，男，湘鄉XX公司生產部洗料班原料鏟砂工。違反《鏟砂工安全操作規程》，未觀察洗料線周邊作業環境，從正在上料車道上倒車行駛的裝載機后方穿行，不慎被裝載機撞倒并碾壓致其重傷死亡。對該起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責任。

（二）建議移交司法機關調查處理人員

馮某軍，男，湘鄉XX公司生產部鏟車班駕駛員。駕駛裝載機倒車時違反《鏟車司機安全操作規程》，超過規定速度行駛，撞倒并碾壓陳某根，致其重傷死亡。對該起事故應負直接責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，根據《湖南省生產安全事故調查處理辦法》第十三條之規定，建議將相關材料移交湘潭市公安局依法調查處理。

（三）對事故有關責任單位及責任人員的行政處罰建議

1.湘鄉XX公司生產安全風險管控和事故隱患排查治理不到位、全員安全生產責任制落實不到位、安全教育培訓不到位。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條、第二十二條、第二十八條之規定。系該起事故的責任單位，建議湘鄉市人民政府督促湘鄉市應急管理局依法調查處理。

2.唐某，男，湘鄉XX公司總經理，負責公司全面工作。未落實湘鄉XX公司全員安全生產責任制、組織實施操作規程不到位、實施安全生產教育和培訓不到位，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定。對本次事故應負主要負責人責任，建議湘鄉市人民政府督促湘鄉市應急管理局依法調查處理。

（四）建議生產經營單位內部處理的人員

1.王某蘭，女，湘鄉XX公司生產部洗料班副班長，事發時洗料班帶班長。未及時制止陳某根從運行的鏟車周邊通過，建議湘鄉XX公司根據公司有關規定進行處理。

2.馮某云，男，湘鄉XX公司生產部鏟車班班長，負責鏟車作業管理工作。未及時糾正鏟車作業人員違章作業行為，未落實鏟車倒車時安排專人指揮慢速運行的規定。建議湘鄉XX公司根據公司有關規定進行處理。

3.劉某暉，男，湘鄉XX公司生產部部長，負責生產部全面工作。組織生產部鏟車班、洗料班作業人員開展安排教育培訓后，未確保作業人員完全熟悉本崗位的安全生產規章制度和安全操作規程，未及時排查并消除作業人員違章作業的事故隱患。建議湘鄉XX公司根據公司有關規定進行處理。

4.萬某，男，湘鄉XX公司安全部部長。組織開展安全檢查時未及時排查并消除作業人員違章作業的事故隱患，未根據車輛、人員交叉作業的特點提出改進安全生產管理的建議。建議湘鄉XX公司根據公司有關規定進行處理。

5.葉某中，男，湖南XX公司綜合管理部部長，負責湘鄉XX公司人事、行政、后勤管理工作。未及時發現陳某根冒用陳某美的身份信息與湘鄉XX公司簽訂勞動合同，馮某軍勞動合同到期后未組織續簽。建議湖南XX公司根據公司有關規定進行處理。

（五）對相關部門及公職人員處理建議

1.湘鄉經開區作為對湘鄉XX公司負有屬地監管職責的部門，對再生資源回收行業進行摸底時，未及時厘清湘鄉XX公司與湖南XX公司的企業性質和生產經營狀況并向湘鄉市商務局報告。建議湘鄉市人民政府督促湘鄉經開區對直接責任人員予以談話提醒。

2.湘鄉市商務局于2017年6月12日向湘鄉XX公司頒發《再生資源回收經營者備案登記證明》后，未進一步指導并督促湘鄉XX公司健全安全生產體系。同時未嚴格按照《湘潭市人民政府辦公室<關于明確新興行業領域安全監管責任的通知>》（潭政辦函〔2022〕24號）的規定對湘鄉XX公司全面履行安全監管職責。建議湘鄉市人民政府督促湘鄉市商務局對直接負責人員予以責令檢查。

七、事故防范和整改措施建議

(一)湘鄉XX公司要充分汲取事故教訓，完善安全生產條件，強化安全管理措施，杜絕類似事故。一是主要負責人要嚴格按照安全生產法及相關法律法規要求，健全并落實全員安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍及考核標準。全面清理簽訂的勞動合同，杜絕冒名頂替及勞動合同超期等現象；二是要落實對作業人員的安全教育培訓，特別是要對特種作業崗位人員培訓安全操作規程、辨識的安全風險及采取的管控措施，作業人員培訓后必須經考核合格再安排上崗；三是要加強現場安全管理，采取有效措施督促作業人員嚴格按照操作規程進行作業，及時制止和糾正違反操作規程的行為；四是要嚴格落實雙重預防機制，嚴格按照公司及項目部制定的相關制度開展安全檢查，落實風險分級管控及事故隱患排查治理，及時采取有效措施管控安全風險、消除事故隱患。

（二）湘鄉經開區管委會要進一步強化屬地監管職責，查清屬地企業底數，督促企業落實安全生產主體責任。一是進一步學習習近平總書記關于安全生產的重要論述，牢固樹立安全發展理念，堅持人民利益至上，始終把安全生產放在首要位置，切實維護人民群眾生命財產安全，全面加強屬地監管責任意識；二是對轄管企業開展全面摸排，明確企業性質和生產經營狀況，加強落實部門間信息共享機制，對安全生產領域開展的安全隱患排查治理、信息摸底等工作要及時向有關負有安全生產監督管理職責的部門報告，杜絕出現企業漏管失控現象；三是深刻汲取本次事故教訓，做到“一廠出事故、萬廠受教育”，組織全區所有再生資源回收利用企業召開警示教育會，切實落實企業安全生產主體責任，從根本上消除事故隱患。

（三）湘鄉市商務局要厘清監管行業領域，明確職能劃分，嚴格按照上級文件要求切實履行監督管理職責。一是全面學習習近平總書記關于安全生產的重要論述，落實《湘潭市人民政府辦公室關于明確新興行業領域安全監管責任的通知》（潭政辦函〔2022〕24號）、《湘鄉市安全生產委員會<關于明確新興行業領域安全監管責任的通知>》（湘鄉安發〔2022〕25號）文件規定，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，全面落實行業監管責任；二是進一步排查所轄范圍內的再生資源回收企業，督促并指導其按照相關法律法規建立并落實安全生產體系，確保行業領域安全穩定；三是嚴格履行行業監管部門職責，主動對接相關單位開展聯合監管執法，及時將發現的安全生產違法行為移送具有執法權的相關部門；四是深刻汲取本次事故帶來的教訓，組織所轄再生資源回收利用企業召開警示教育會，防止類似事故。