2023年5月23日上午8時30分許，貴港市思悅木業有限公司發生一起蒸汽灼燙事故，造成一名工人死亡。依照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，并根據港南區人民政府辦公室《關于成立貴港市思悅木業有限公司“5·23”事故調查組的通知》要求（以下簡稱“5·23”事故），由區應急局、貴港市公安局港南分局、區工信局、區人社局、區總工會、江南街道辦事處、橫嶺派出所等部門和單位抽調人員組成了調查組。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，調查工作堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，開展對“5·23”事故進行調查。經過事故現場勘察、取證、核實等工作，查明事故發生的原因，現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

貴港市思悅木業有限公司（以下簡稱思悅木業）成立于2020年4月23日，2021年5月投產。注冊地址：貴港市港南區貴港市產業園（江南園），法定代表人：陳烈（身份證號：45XXXXXXXXXXXXXX57），統一社會信用代碼：91450803MA5PE9KY5W，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），股東2人，為陳烈、姚XX；所屬行業為制造業；經營范圍：木材加工、人造板制造、人造板銷售、家具制造、家具銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）；產能7000張/日，11萬方/年。廠房為租用的，租賃期為2020年至2035年，租期15年，出租方業主是千森木業老板李XX（聯系電話：152XXXXXX70），租用面積占地一萬八千平方米左右，其中生產車間一萬平方米左右，公司有員工230人左右，其中管理人員40人左右，叉車工8名，有證8人，目前無鍋爐工。生產車間內有熱壓機14臺，熱壓貼面機4臺，冷壓機14臺，叉車13臺，有砂光機2臺，裝有火花探測器2套，有4-6噸蒸汽鍋爐1臺，正在安裝，未投入使用。

（二）死者的基本情況

謝XX，男，41歲，系貴港市港南區XX鎮XX村XX屋屯人，身份證號碼45XXXXXXXXXXXXXX57，2020年到思悅木業工作，主要負責機修工作，謝XX無焊工作業證、無高空作業證，于?2023年5月23日在思悅木業生產車間維修蒸汽管道時被高溫蒸汽灼燙從高處墜落受傷并送往貴港市人民醫院住院搶救醫治，于6月10日救治無效死亡。貴港市人民醫院開具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》表明謝XX的死亡主要原因為：大面積燒傷、膿毒血癥、多器官功能衰竭。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生時間：2023年5月23日8時30分左右。

（二）事故發生地點：思悅木業生產車間內。

（三）事故發生現場：思悅木業壓面車間13號壓面機。

事故發生及救援情況：思悅木業壓面車間13號壓面機5月22日晚發生漏水，23日上午8：30左右進行維修。思悅木業使用的蒸汽由廣西宏鑫能源科技股份有限公司提供，蒸汽的壓力為0.5MPa（5公斤）。漏水的地方為蒸汽管和油罐的結合部位，漏水的主要原因是蒸汽管道開裂，裂口約0.5厘米，此裂口位于壓機頂部，距離地面約3.5米高。修補裂口是用電焊把開裂部分進行焊接，維修時，機修工謝國錫在壓面機頂部用電焊機焊接裂口，維修班長田XX（身份證號：53XXXXXXXXXXXXXX13）在升降臺旁邊指揮，廠長王XX（身份證號：43XXXXXXXXXXXXXX38）在壓面機通道旁邊監督他們維修。謝XX工作10分鐘左右，沒把裂口補好，蒸汽突然從裂口噴出，謝XX被高溫高壓蒸汽灼傷并從3.5米高的壓機頂部跌落到壓機的升降平臺。事故發生后，謝XX臉色發青，大聲叫痛，負責后勤工作的高XX（手機號碼：18XXXXXX27）打了120，因等不及救護車，安排用廠車把謝XX直接送市人民醫院進行搶救。傷者謝XX從5月23日起一直在重癥室搶救治療，生命垂危，于6月10日因搶救無效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

謝XX違章操作，未佩戴安全帶進行高空作業，沒有特種作業資格證進行電焊作業，維修高壓蒸汽管道未按操作規程作業，只關閉進氣閥未打開排氣閥，維修時蒸汽管道里的蒸汽依然維持高壓高溫狀態，因電焊出現焊洞致使高壓高溫蒸汽噴出導致其灼傷并從高空墜落，這是造成此起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

思悅木業法定代表人陳烈，沒有認真履行單位主要負責人安全生產工作職責：一是未健全和落實本單位全員安全生產責任制；二是未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；三是未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未按規定開展安全生產教育培訓，未對從業人員進行教育培訓和考核，導致從業人員安全意識淡?。凰氖俏窗匆幎ㄔO置安全生產管理機構或者配備有專職安全生產管理人員，對維修施工方案、安全措施審查不嚴，疏于現場安全管理，未能及時制止違章作業和不安全作業行為。

（事故示意圖）

四、事故性質

經過事故調查取證、核實，調查組一致認為，“5·23”事故的發生是由于思悅木業公司安全生產管理不到位，未嚴格落實崗位安全責任，公司安全生產教育培訓不到位，當事人違章操作造成的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）維修工謝XX違章操作，沒有高空作業證而進行高空作業且未采取高空作業防護措施，沒有特種作業資格證而進行電焊動火作業，維修高壓蒸汽管道未按操作規程操作，只關閉進氣閥未打開排氣閥，導致維修蒸汽管道里的蒸汽依然維持高壓高溫狀態，致使他作業時被灼傷并墜落，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業?！钡谖迨邨l“從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品?！钡囊幎?，導致發生生產安全事故。其本人對該起事故的發生負有責任，鑒于其在該起事故中已經死亡，建議港南區應急管理局對其免予行政處罰。

（二）思悅木業及其法定代表人陳烈未落實以下安全生產主體責任：一是未健全和落實本單位全員安全生產責任制；二是未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；三是未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；四是未按規定設置安全生產管理機構或者配備有專職安全生產管理人員。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一、二、三款“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，”第二十四條“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。前款規定以外的其他生產經營單位，從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員”的規定，對該起事故的發生負有責任，是事故的責任單位，建議港南區應急管理局按相關法律法規對思悅木業公司和法定代表人陳烈處以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

思悅木業發生“5·23”蒸氣灼傷致人死亡事故，說明思悅木業安全生產主體責任未落實，安全生產管理不到位。為認真吸取此次事故的教訓，嚴防類似事故再次發生，現提出如下整改措施：

（一）統一思想，提高認識。各部門和企業要自覺把安全發展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等落實到安全生產的各項工作中，時刻繃緊安全生產這根弦，務必把生產安全工作抓緊抓好抓牢，最大限度保障人民群眾的生命財產安全，促進企業的健康安全發展。

（二）各部門和企業今后工作中要嚴格落實企業安全生產主體責任，認真組織并開展安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，明確本單位安全生產工作職責。

1、責令思悅木業嚴格履行安全管理職責、建立本單位安全生產管理機構，開展安全生產教育和培訓，健全本單位安全生產規章制度和操作規程等。

2、加強本單位安全檢查工作，采取有力措施督促和落實隱患排查治理，把安全生產由發生事故后的“四不放過”變為事前的“動態管理、動態檢查、動態監督”，杜絕類似事故再次發生。

3、強化作業施工現場的有效監管，特別是責任、制度、安全防范措施的落實，及時排查事故隱患。

4、深入開展事故警示教育，汲取事故教訓，進一步加強對從業人員的安全教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉安全操作規程和安全防范措施，確保安全生產。