2023年10月9日9時30左右，本溪鵬達礦業有限公司（以下稱鵬達公司）鐵礦系統1+585平硐南8號采場發生一起冒頂片幫事故，造成崔**（身份證號：21062119**********，遼寧省鳳城市鳳凰城辦事處利發委十組******居民）死亡。

事故發生后，溫州中勛建設有限公司駐鵬達公司項目部（以下稱中勛項目部）組織了兩次救援，因事故地點隱患未排除，且冒落巖體較大，救援力量不足未能成功。事發后2小時20分，中勛項目部主要負責人王**將事故情況電話報告給鵬達公司和本溪滿族自治縣應急管理局，鵬達公司也將事故情況上報給本溪滿族自治縣應急管理局。接到事故報告后，本溪市應急管理局、本溪滿族自治縣應急管理局會同本溪滿族自治縣公安局、本溪滿族自治縣小市鎮政府到達事故現場指導救援工作。到達現場后，在市、縣應急管理局現場指導下，組織鵬達公司、中勛項目部相關技術及救援人員入井排險后，將崔**救出，經現場確認已死亡。

10月10日，經本溪滿族自治縣人民政府授權，成立了由本溪滿族自治縣應急管理局、本溪滿族自治縣公安局、本溪滿族自治縣總工會、本溪滿族自治縣小市鎮人民政府組成的事故調查組，對事故情況展開調查。事故調查組依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《遼寧省安全生產條例》規定，按照《一般生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（本安委辦督〔2023〕13號）的要求，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”及“四不放過”原則，通過調查詢問、現場勘驗、查閱資料和綜合分析等方式，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡及經濟損失情況，查明了事故性質和責任，評估了應急處置工作，總結了事故教訓，提出了整改措施，并提出了對事故責任單位、人員責任追究的建議，形成了該事故調查報告。

經調查認定，該起事故為一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故，事故直接經濟損失160萬元。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位情況

1.事故單位情況

鵬達公司成立于2017年 3月 27日，地址：本溪滿族自治縣小市鎮磨石峪村六組；注冊資本：人民幣叁仟萬元整；法定代表人：張**。統一社會信用代碼：912************380L；營業期限：自2017年03月27日至長期。采礦許可證編號：C21*****************379；開采礦種：鐵礦；開采方式：露天/地下開采；生產規模：30.00萬噸/年；礦區面積：1.9861平方公里；有效期限：柒年零拾壹個月，自2017年2月21日至2025年1月21日。

鵬達公司企業性質為有限責任公司（自然人獨資），為生產企業，下含兩個獨立的礦山生產系統（系統1、系統2，兩系統均獨立取得安全生產許可證）、一座選礦廠、一座在用尾礦庫，兩個礦山系統開采礦種均為鐵礦，選礦廠加工產品為鐵精粉，礦山核定產能為30萬噸/年（系統1為20萬噸/年、系統2為10萬噸/年）。

事故礦井“本溪鵬達礦業有限公司系統1”《安全生產許可證》編號：（遼）FM安許證字【2022】XE014002J號，有效期：2022年01月21日到2025年01月20日。系統1礦井采用平硐-斜坡道開拓方式，通風方式采用對角式，采礦方法主要采用留礦全面采礦法、分段空場采礦法、淺孔留礦采礦法。事故發生地點為該系統+585平硐南8號采場，距平硐入口約1000米，采礦方法為分段空場采礦法。

2.事故單位安全管理組織機構情況

鵬達公司于2023年2月24日調整了礦山安全領導小組，任命張**為組長，吳**、張**為副組長，溫**、王**、張**、邵**、王**、王**、張**、石*為成員。于2023年8月10日又調整了礦區組織管理機構，任命代**為公司總經理助理兼安全礦長，負責礦區行政及安全工作，主持公司礦山安全生產全面工作，任命王**為代理礦長，負責礦山技術及生產工作，任命趙**為總工程師，負責礦山技術管理工作，任命劉**為生產礦長，負責礦山生產管理工作，任命姜**為機電礦長，負責礦山機電管理工作。

3.事故相關單位情況

溫州中勛建設有限公司（以下稱中勛公司）成立于2017年02月20日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），地址：浙江省溫州市蒼南縣靈溪鎮玉蒼大廈1幢504室，注冊資本：貳仟零捌拾萬元整，法定代表人：王**。統一社會信用代碼：913************Y1M（1/3），營業期限：自2017年02月20日至長期。建筑業企業資質證書編號：D33****492；資質類別及等級：礦山工程施工總承包叁級；有效期：2017年11月15日至2023年12月31日；安全生產許可證編號：（浙）FM安許證字〔2021〕OCJ003,許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業；有效期限：2021年4月8日至2024年4月7日。

4.事故相關單位安全管理組織機構情況

中勛公司于2023年2月15日授權委托王**為公司代理人，“負責本溪鵬達礦業有限公司+585米中段工程的施工安全生產管理及工程結算等相關事宜”，并下發了文件《中勛建設【2023】第001號》成立了中勛公司駐鵬達公司項目部，聘任王**為項目部負責人，主持全面工作、聘任崔**為項目部技術負責人，主持技術方面工作、聘任王**為項目部安全負責人，主持項目部安全方面工作；下發了文件《中勛建設【2023】第006號》聘任了項目部工程技術人員，其中聘任崔**為測量工程師、付*為采礦工程師、陳**為機電工程師、郭*為地質工程師。同日，中勛項目部成立了安全生產委員會，任命王**為安委會主任，負責全面工作，任命王**、崔**為副主任，王**負責安全工作，崔**負責技術工作，王**、胡**為成員。

5.兩家單位簽訂合同、協議及工程技術相關情況

鵬達公司與中勛公司于2023年2月15日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，于2023年2月20日簽訂了《本溪鵬達礦業有限公司+585米中段工程承包合同》，上述合同與協議由鵬達公司主要負責人張**、中勛項目部主要負責人王**代表各自公司簽字。8月6日，鵬達公司技術部負責人趙**將《本溪鵬達礦業有限公司系統1地下開采原+585中段礦石回采施工方案》及工程施工技術交底文件發至中勛項目部技術負責人崔**，崔**將施工方案上報至項目部負責人王**后開始組織對南8采場進行施工，施工前崔**未組織制定南8采場的單體施工組織設計，未繪制設計圖紙，只是在鵬達公司下發的總體施工圖（電子版）上進行工程進度及測量數據更新，且只留存即時版本。

（2）事故發生經過及救援情況

2023年10月9日6時30分，中勛項目部負責人王**駕車同技術負責人崔**進入+585平硐例行安全檢查。9時30分行至南8采場入口時遇到鑿巖工柯**、朱**，二人向王**、崔**報告采場入口右側約30米處上方頂板有浮石，存在安全隱患。王、崔二人遂駕車前去察看，行至距落石點約20米處王**停車，崔**下車即向落石點走去，王**靠近停車時聽到頂板冒落聲響，立即下車向崔**方向看去，未見崔**本人及頭燈光亮，隨即同后方趕來的柯、朱二人向冒頂地點走去，至落石點附近看到有大量冒落礦巖（經估算將近20噸）已將崔**掩埋，呼喊無回應。王**和柯、朱二人見礦巖過大，人力無法清理，且頂板仍有碎石掉落，無法開展救援，王**隨即留下柯、朱二人后開車升井找到胡**、王**（挖掘機司機）再次入井，三人同兩名鑿巖工再次來到事發地點，看到頂板還有危巖，并又多次呼喊崔**無回應，判斷崔**已無生還可能，王**安排兩名鑿巖工升井，其余三人在現場觀察后也隨后升井。

（三）事故應急處置及評估情況

11時50分，升井后的王**向鵬達公司安環部部長溫**、縣應急局礦山科科長李**電話報告了事故情況。溫**接到事故情況報告后向公司主要負責人張**進行了報告，并按張**要求向縣應急局進行了報告。縣應急局接到事故報告后會同縣公安局、小市鎮人民政府相關人員到達事故礦井，了解到井下事故現場情況后，在市、縣應急局的指導下，組織鵬達公司相關人員入井救援，于14時將崔**救出，運至井上，經現場醫護人員確認已死亡，隨即送往本溪縣殯儀館。中勛項目部在事發2小時20分后才對事故情況進行報告，屬遲報行為。

（四）事故現場情況

該起事故現場位于鵬達公司系統1+585平硐南8號采場入口右側約30米處，該采場于8月6日開始施工，事發時正在拉底作業，為采礦做準備。根據《本溪鵬達礦業有限公司中（鐵礦）系統1地下開采建設項目安全設施設計》中“為防止頂板暴露面積較大對采礦作業產生的影響，在開采過程中，應按最大暴露面積不大于200m2的要求對采場的尺寸進行規范”的規定，事故調查組于11月2日組織本溪縣方源安全生產服務有限公司、鵬達公司技術人員、中勛項目部相關人員對該采場頂板暴露面積進行測定。經測定，該采場長為48.34米，寬為13.73米，頂板暴露面積為663.71平方米。根據測定結果認定該采場未按設計要求施工。

2、事故原因分析

（1）事故直接原因分析

事故直接原因：

一是中勛項目部技術負責人崔**個人安全意識淡薄，在得知南8采場存在頂板失穩有落石后，未制定排險方案，盲目到頂板下方查看，導致導致事故發生。

二是鵬達公司系統1礦井+585平硐南8號采場頂板暴露面積不符合設計要求，未按設計要求進行支護，釀成事故。

（2）事故相關檢驗和鑒定情況

事故發生后，經本溪縣公安司法鑒定中心出具的《檢驗意見書》（本）公（刑）鑒（法醫）字[2023]032號認定：根據死者崔**頭顱扁平變形，顱骨開放性、粉碎性骨折，可見血性腦組織溢出。結合現場勘驗及案情調查，分析認為符合重度顱腦損傷死亡。

（3）事故間接原因分析

事故間接原因：

一是鵬達公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，對外包單位中勛項目部的安全管理不到位，存在以包代管，對中勛項目部存在未按設計施工，導致+585平硐南8采場頂板暴露面積過大問題未及時發現并督促其整改。

二是中勛項目部未按設計對系統1礦井+585平硐南8號采場頂板進行采掘跟進支護。

三是系統1地下開采原+585中段礦石回采作業未組織編制采場單體設計，未進行安全技術交底。

四是未制定頂板分級管理制度、頂板冒頂處置專項方案和應急搶險救援預案。

五是安全生產教育培訓不到位，教育培訓走形式，帶班領導安全意識淡薄，在發現存在安全隱患問題時，未級及時啟動專項整改方案，未確認現場是否安全的情況下違規進入隱患區域。

（四）有關監管部門履職情況

縣應急局非煤礦山科負責全縣非煤礦山的安全監管工作。按照經縣政府審批的《2023年安全生產監管工作計劃》規定，非煤礦山科應對鵬達公司每季度檢查一次。經調查，非煤礦山科于1月5日、3月13日、3月23日、6月19日、8月1日對鵬達公司進行了安全檢查，檢查中共發現40項隱患問題，鵬達公司予以全部整改。鵬達公司縣級安全生產網格員為非煤礦山科楊**。

（五）屬地政府履職情況

鵬達公司位于本溪縣小市鎮磨石峪村，其安全生產屬地監管職責由小市鎮政府負責，具體工作由小市鎮應急服務站實施。按照《小市鎮應急服務站2023年安全生產監管工作計劃》的規定，應急服務站應對鵬達公司每季度檢查一次。經調查，小市鎮應急服務站配合縣應急局非煤礦山科于1月5日、3月13日、8月1日到鵬達公司進行了安全巡查，檢查中共發現21項隱患問題，鵬達公司予以全部整改；于2月24日、6月8日、7月26日到鵬達公司進行了安全檢查，檢查中共發現9項除患問題，鵬達公司予以全部整改。鵬達公司鄉（鎮）級安全生產網格化監管員為鎮應急服務站負責人孟**。

3、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位存在的問題

鵬達公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，安全生產教育和培訓制度落實不到位，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；對中勛項目部的安全生產工作進行統一協調、管理不到位，違反《安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十九條規定。

（二）事故相關單位存在的問題

中勛公司作為鵬達公司系統1礦井施工單位，其項目部對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，安全生產委員會主要成員安全意識淡薄，對安全隱患問題處置不當，對事故應急處置措施了解掌握不足，事發后未組織有效應急救援行動，違反《安全生產法》第二十八條、第四十四條規定；未按照批準的安全設施設計施工，違反《安全生產法》第三十四條規定。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議處理責任人員

1.崔**，男，群眾，中勛項目部技術負責人、安委會副主任，未按照鵬達公司下發的工程施工方案及技術交底文件要求組織南8采場的工程施工，未組織制定事故采場單體施工組織設計，導致采場頂板暴露面積過大，在接到安全隱患的報告后未采取安全措施，違規進入危險區域，是事故發生的直接責任者，其行為違反《安全生產法》第四十六條規定，鑒于在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.王**，男，群眾，中勛項目部安全負責人、安委會副主任，履行安全生產管理職責不到位，未及時發現并消除項目部施工中的安全隱患，其行為違反《安全生產法》四十六條規定，對事故發生負有重要管理責任，建議由縣應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

3.王**，男，中共黨員，中勛項目部主要負責人、安委會主任，代表中勛公司全權負責中勛項目部的全面工作，履行安全生產管理職責不到位，未及時消除生產安全事故隱患，未及時阻止崔**的違規行為，未及時報告生產安全事故情況，其行為違反《安全生產法》第二十一條規定，對事故發生負有重要管理責任，因其有遲報行為，建議由縣應急管理局依據《安全生產法》第一百一十條規定給予上一年年收入百分之六十的罰款。

4.趙**，男，中共黨員，鵬達公司總工程師、技術部負責人，對中勛項目部技術交底落實不到位，對施工工程監管不到位，未及時發現南8采場未按設計施工問題，違反《安全生產法》第四十一條規定，對事故發生負有管理責任，建議由縣應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

5.代**，男，群眾，鵬達公司總經理助理兼安全礦長，履行安全管理職責不到位，對中勛項目部施工工程安全檢查不到位，未及時發現和消除+585平硐南8采場存在的安全隱患，違反《安全生產法》第二十五條規定，對事故發生負有管理責任，建議由縣應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

6.溫**，男，中共黨員，鵬達公司安全環保部部長，履行安全監督管理職責不到位，對中勛項目部施工工程安全檢查不到位，未及時發現和消除+585平硐南8采場存在的安全隱患，違反《安全生產法》第二十五條規定，對事故發生負有管理責任，建議由縣應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。

7.張**，男，中共黨員，鵬達公司總經理、安全生產主要負責人，履行安全生產管理職責不到位，督促、檢查本公司的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，違反《安全生產法》第二十一條規定，對事故發生負有重要管理責任，建議由縣應急管理局依據《安全生產法》第九十五條第一項的規定給予上一年年收入百分之四十的罰款。

8.楊**，男，普通群眾，縣應急局非煤礦山科科員，鵬達公司縣級安全生產網格化監管員，雖按照非煤礦山科安全監管工作計劃完成監管任務，但對鵬達公司進行網格化安全監管工作還有不足，建議由縣應急局黨委按照安全生產網格化監管有關規定給予提醒談話。

9.孟**，男，中共黨員，小市鎮人民政府應急服務站負責人，鵬達公司鄉（鎮）級安全生產網格化監管員，雖按照小市鎮應急服務站安全生產監管工作計劃完成監管工作任務，但對鵬達公司進行網格化安全監管工作還有不足，建議由小市鎮黨委按照安全生產網格化監管有關規定給予提醒談話。

（二）建議處理責任單位

1.鵬達公司作為事故的主體責任單位，對施工單位中勛項目部的安全監管和安全教育培訓不到位，未能及時發現并消除生產安全事故隱患，導致事故發生，違反《安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十九條規定，建議依據《安全生產法》第一百一十四條（一）項給予行政罰款人民幣陸拾萬元整（600，000.00元）。

2.中勛公司作為事故直接責任單位，其授權成立了的中勛項目部對從業人員的安全生產教育和培訓不到位；事故發生后未能組織有效應急救援行動；未按照批準的安全設施設計對+585平硐南8采場進行施工，導致事故發生，違反《安全生產法》第二十八條、第三十四條、第四十四條的規定。建議依據《安全生產法》第一百一十四條（一）項給予行政罰款人民幣陸拾萬元整（600，000.00元）。

五、事故主要教訓

鵬達公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，全面落實安全生產教育和培訓制度，強化對施工單位安全生產工作的統一協調、管理，及時發現并消除生產安全事故隱患；強化技術審查與指導，督促施工單位嚴格按照批準的安全設施設計進行采掘工程的施工。

中勛項目部要深刻汲取此次事故教訓，深刻反思，嚴格落實安全生產主體責任，強化從業人員安全生產知識的教育和培訓，制定切實有效的生產安全事故應急救援預案，并定期組織演練，要強化安全生產技術指導工作，要嚴格按照批準的安全設施設計進行采掘工程施工，安全生產領導組織機構成員要強化安全意識，帶頭執行安全操作規程，及時制止違章行為，確保安全生產。

六、事故整改和防范措施

鵬達公司要立即召開專題安全生產工作會議，通報該起事故情況，整改事故暴露出的問題。要嚴格落實企業安全生產主體責任，完善事故隱患排查治理制度并嚴格落實；要強 化對外包施工單位的技術指導和安全管理，加強對施工單位的安全、技術監管，及時發現并消除事故隱患；嚴格依法對外包施工單位進行統一協調、管理，杜絕以包代管。

中勛公司要督促項目部立即召開專題安全生產工作會議，通報該起事故情況，深刻汲取事故教訓。要強化從業人員的安全生產知識和技能的教育培訓，提高全員的安全意識；要制定安全可靠、切實可行的整改方案，及時消除事故現場的安全隱患；要完善生產安全事故應急救援預案，并定期組織演練，切實提高從業人員的應急處置能力；要完善頂板分級管理制度，嚴格落實頂板管理措施；要對照經批準的安全設施設計以及鵬達公司下發的施工方案，編制符合安全標準規定的單體采礦設計或施工組織設計，嚴格按照設計施工，杜絕生產安全事故發生。

本溪縣應急局要針對該起事故制作安全生產警示教育片，在全縣非煤礦山企業中宣傳播放，警示各企業認真汲取事故教訓，特別是地下礦山要強化頂板安全管理，嚴格落實頂板管控措施，加強安全教育培訓，增強作業人員安全意識，確保安全生產，防范和遏制生產安全事故的發生。