2023年10月9日14時許，福建省xx建設集團有限公司（以下簡稱“xx建設”）在荔城區荔園路錦繡家園門口的污水管道檢查井井下進行管道維修作業時發生透水，事故造成當時在管道內作業的工人王xx溺亡，直接經濟損失210萬。2023年10月12日，區政府成立了由區應急管理局、莆田市公安局荔城分局、區住建局、區總工會為成員的“10·9”一般透水事故調查組，并邀請區監察委參與監督，對事故展開調查。調查組按照“四不放過”原則，通過現場勘察、查閱有關資料、對相關人員詢問和多方取證，查明了事故發生的經過和原因，認定事故性質和責任，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理意見和事故防范建議措施，形成了事故調查報告。事故有關情況如下：

一、事故基本情況

2016年，為明確各級分工，莆田市人民政府以莆政辦〔2016〕19號文件的形式，將荔園路沿路（包括道路兩側）污水管道設施的管理維護工作委托莆田市XX集團有限公司（以下簡稱“XX集團”）進行。莆田市XX有限公司（以下簡稱“XX公司”）是XX集團全資控股的子公司，承擔XX集團排水設施維護和污水處理方面的業務。

2023年1月1日，xx建設經公開招標程序，與XX公司簽署了《莆田市XX有限公司2023年度市政污水設施及尾水排放設施搶維修、維護工程》合同，承攬了XX公司2023年的污水設施維護工作。該維護工程，xx建設派出的項目負責人為周某，XX公司委托的監理單位為福州XX建設監理咨詢有限公司（以下簡稱“XX監理”）。

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.事故發生單位

福建省xx建設集團有限公司

2.事故有關單位

（1）莆田市XX集團

（2）莆田市XX有限公司

（二）事故發生經過

2023年10月8日，xx建設項目負責人陳某、吳某某先后電話、微信通知給曹某某，讓曹某某次日到事故現場去作業。曹某某遂安排班長王某某帶陳某某、周某某、周某某、陳某某等人于10月9日前往錦繡家園施工。

9日7時許，王某某、陳某某、周某某、周某某、陳某某到達錦繡家園門口事故排水設施處開始作業。在把井室內的水抽干后，陳某某和周某某下到井室內對污水管道進行清淤作業。

接近14時，陳某某完成清淤并將管道向前挖掘了約0.4m后，離開井室上到地面去清洗身體，王某某則下井室進污水管道里去鋪設鋼襯套。周某某將第二塊鋼襯套送進管道給王東波后，轉身的時候，污水管道內突然大量往井室涌水。周某某急忙喊“水滿了、水滿了”，隨后轉身去拉系于王某某身上的安全繩，欲將王某某拉出管道但拉不動。地面上的陳某某聽到喊聲后，也馬上下到井室，此時井室內的水位已快要漫過管頂。陳某某伸手到管道內去拉王某某，發現王某某被鋼襯套卡在管道里拉不動，于是便和周某某一起出井室上到地面啟動抽水泵抽水。

14時43分左右，119、110、120先后到達現場。

19時42分，王某某被119從井下救出，120測其心電圖呈一直線，即宣告死亡，莆田市公安局刑偵大隊技術中隊法醫拍照確認。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成事故受害人王某某1人死亡，直接經濟損失約210萬。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

接到事故報告后，拱辰街道負責人、荔城區應急局負責人按規定趕到事故現場，119、110、120于14時43分左右先后到達現場，事故搶救由拱辰消防救援站、荔城消防救援大隊實施。

（二）醫療救治和善后情況

王某某被119從井下救出，120測其心電圖呈一直線，即宣告死亡，莆田市公安局刑偵大隊技術中隊法醫拍照確認。xx建設的曹某某、陳某與事故受害人家屬達成了賠償協議，協議款項210萬已支付到位。

（三）事故應急處置評估

消防救援機構、醫療急救機構，莆田市荔城區人民政府及其有關部門、派出機構調動了必要的應急資源，根據事故現場情況采取了必要的應急救援措施。事故救援未次生、衍生其他災害，事故受控未擴大、未對環境產生危害。

三、事故性質認定和原因分析

經調查認定，荔城拱辰xx建設“10·9”一般透水事故是一起因xx建設安全生產主體責任嚴重不落實，導致王某某在未按規定佩戴呼吸防護用具的情況下，冒險進入狹窄的污水管道內作業，在管道內發生透水時被鋼襯套卡在管道內無法退出，最終溺亡而造成的一起一般生產安全責任事故。

（一）直接原因分析

根據事故調查所做的事故原因技術分析，本起事故的直接原因為：事故受害人王某某未按CJJ6-2009《城鎮排水管道維護安全技術規程》第5.1.11條的規定佩戴供壓縮空氣的隔離式防護裝具，冒險進入位于地下、直徑僅0.8m的污水管道內作業，在地下空間發生透水事故時，由于退出管道的路徑被鋼襯套堵塞，最終在管道內溺亡。事故原因技術分析詳見附件3.

（二）間接原因分析

1.安全生產責任制不健全、不落實

安全生產責任制不健全、不落實，從業人員和各級管理人員責任不明，安全風險失控，是導致本起事故發生的間接原因之一。

2.安全生產規章制度、操作規程不健全、不落實

安全生產規章制度、操作規程不健全、不落實，雙重預防機制未建立，安全風險情況不明、管控措施缺乏針對性、管控責任無法落實到人，安全措施（操作規程）未基于作業的風險特點，不符合法規標準要求，安全生產風險無法得到有效控制，事故隱患也無法及時被發現并得到有效的監控、治理，是導致本起事故發生的間接原因之一。

3.教育培訓不符合法規標準要求

從業人員未經安全生產教育培訓合格，不熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程、不具備必要的安全生產知識、未掌握崗位安全操作技能、不了解事故應急處理措施，是導致本起事故發生的間接原因之一。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

見本報告“間接原因分析”。

（二）有關管理單位

根據《莆田市人民政府辦公室關于做好市政污水設施移交與接管工作的通知》（莆政辦〔2016〕19號），市本級污水處理設施由市XX集團負責接管及維護管理，荔園路市政污水管道（事故排水設施）在其接管及維護管理范圍內。

XX公司是XX集團全資控股的子公司，承擔XX集團排水設施維護和污水處理方面的業務。

1.XX公司

本起事故中，xx建設及其施工班組未通知XX公司并辦理作業審批，事故的發生與審批流程無關。但查閱事故有關資料，XX公司和XX監理在以往的有限空間作業審批中，存在審查不嚴的情況，主要的問題包括：

（1）《有限空間作業審批表》主要安全防護措施內的“有限空間作業方案”未見相應文件；

（2）《有限空間作業安全交底書》相應的安全措施（施工作業流程簽證表）內容缺乏針對性。

2.XX集團

查閱事故有關資料，《莆田市人民政府辦公室關于做好市政污水設施移交與接管工作的通知》（莆政辦〔2016〕19號）要求接管單位向同級住建部門做好包括管線實測資料、施工圖、竣工圖等移交資料的報備工作。XX公司提供的《管道設計材料缺失情況說明》顯示：“我司無從查找管道建設時期的檢查井和管道設計文件，無法提供相應資料”。以上情況說明，XX集團未按莆政辦〔2016〕19號文件要求做好管線實測資料報備工作。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）蔡某某

蔡某某，女，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：*********。

蔡某某作為xx建設的執行董事、總經理、法定代表人，未落實其主要負責人法定的安全生產管理職責，未建立xx公司的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未制定并實施xx建設的全員安全生產責任制、安全生產規章制度、安全操作規程，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條的規定，導致本起事故的發生，建議莆田市荔城區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定依法予以處罰。

（二）蘇某某、陳某、吳某某、曹某某

蘇某某，男，住址：福建省南安市******，公民身份號碼：3*******。

陳某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

吳某某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

曹某某，男，住址：江西省瑞昌市******，公民身份號碼：******。

蘇某某作為xx建設的副總經理，陳某、吳某某作為xx建設的項目負責人，三人違反xx建設《公司施工班組引進（退出）管理制度》，未按制度引進、使用班組，建議福建省xx建設集團有限公司根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，對三人給予批評教育并依照公司有關規章制度給予處分，有關處理結果書面報告莆田市荔城區住房和城鄉建設局。

曹某某作為xx建設的施工班組負責人，未按xx建設與XX公司合同約定的作業管理制度，未通知XX公司到場并辦理作業審批，建議福建省xx建設集團有限公司根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，對其給予批評教育并依照公司有關規章制度給予處分，有關處理結果書面報告莆田市荔城區住房和城鄉建設局。

（三）龔某某、翁某

翁某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

龔某某，男，住址：福建省莆田市******，公民身份號碼：******。

翁某作為XX公司的廠站負責人、龔某某作為XX公司的現場負責人，二人在有限空間作業審批過程中審查不嚴，建議莆田市XX有限公司按照公司相關規定對龔某某、翁某予以問責，有關處理結果向XX集團書面報告并抄送莆田市荔城區人民政府安全生產委員會辦公室。

（四）xx建設

福建省xx建設集團有限公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條的規定，未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度、未對從業人員進行安全生產教育和培訓，對事故的發生負有責任，建議莆田市荔城區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定依法予以行政處罰；建議莆田市荔城區住房和城鄉建設局依照相關法律法規規定，對在事故調查過程中發現的福建省xx建設集團有限公司安全生產違法行為予以查處。

（五）XX公司

建議XX集團對莆田市XX有限公司在作業審批過程中存在的審查不嚴問題按集團內部有關規定予以倒查追責。

（六）XX集團

建議XX集團就所接管的排水設施管線實測資料報備工作方面存在的歷史積欠（荔園路的排水設施無管線實測資料），向莆田市木蘭投資集團有限公司作書面檢查。

（七）XX監理

建議XX公司對福州XX建設監理咨詢有限公司按監理合同的約定，追究其在有限空間作業審批中審查不嚴、履行合同項下義務不到位的責任。

六、事故主要教訓

（一）相關方管理不可“一包了之”

XX公司應當吸取本起事故的教訓，對所承擔的城鎮排水和污水處理設施維護工作，應當準確把握性質，辨識適用的法律法規，在不斷提高自身安全管理水平的同時，依法加強對相關方的安全管理，體現國企擔當，推動本單位的高質量發展。

（二）違法合同依法無效

xx建設應當吸取本起事故的教訓，要不斷提高自身安全管理水平，依法明確與施工班組的民事關系并加強作業的全過程安全管理，依法承擔相應的法律責任，而非試圖通過混淆主體、在協議中免除或減輕依法應承擔的責任。

（三）基于風險辨識才能管好安全

承擔城鎮排水和污水處理設施維護工作的生產經營單位，應當充分辨識所適用的法規標準和作業過程中的危險有害因素，從安全設施、安全防護措施等硬件方面和教育培訓、操作規程、作業方案、作業審批、安全交底、應急預案等軟件方面同時入手，充分保障安全投入、充分滿足安全條件，根據風險辨識評估的結果制定有針對性的“作業方案”“應急預案”并明確“技術措施”“安全措施”和“應急措施”，做好作業審批和安全交底。

七、事故整改和防范措施

（一）xx建設

xx建設應當依據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》等法律的規定，依法與從業人員簽訂合同，明確雙方的民事關系和彼此的權利義務；依法制定并實施本單位的全員安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，建立安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；依法落實對從業人員的安全教育和培訓；依法加強安全生產投入，落實有關法規標準的安全要求，為從業人員配備必要的勞動防護用品并監督、教育從業人員在作業過程中按照使用規則佩戴、使用；依法制定并實施生產安全事故應急救援預案并定期組織演練；加強安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。莆田市荔城區住房和城鄉建設局負責跟蹤督促xx建設的整改情況。

（二）XX公司

XX公司應當完善其排水設施維護的合同管理，按照《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國安全生產法》《城鎮排水與污水處理條例》等有關法律法規的規定，選擇具備相應安全生產條件的生產經營單位，在合同中明確雙方的民事關系和彼此的安全生產責任，依法加強安全生產管理，做好城鎮排水設施的維護工作。XX公司對有關負責人要進行危險作業審批專項培訓并考核，確保關鍵崗位人員掌握關鍵流程的要點重點。

（三）XX集團

XX集團應當就荔園路的排水設施無管線實測資料的問題，向莆田市木蘭投資集團有限公司書面報告有關情況，并舉一反三，盡快組織解決莆政辦〔2016〕19號文件中其所接管的排水設施管線實測資料報備工作方面存在的歷史積欠。