2019年9月10日15時許，位于江蘇漣水經濟開發區轄區內發生一起機械傷害事故（陳國棟個人攪拌站），導致一人死亡，直接經濟損失約95萬元。

漣水縣應急局接經濟開發區事故報告后，第一時間派員趕赴現場。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規定，經縣政府決定，于2019年9月18日成立由縣紀委監委、應急局、公安局、總工會和住建局派員組成的事故調查組，負責調查陳國棟個人攪拌站“9.10”機械傷害事故，事故調查組同時邀請了安全生產相關專家和法律顧問參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位及涉及人員基本情況

1、事故單位：陳國棟個人攪拌站

陳國棟個人攪拌站未依法取得工商營業執照，未取得《建筑企業資質證書》。

2、江蘇綠藝杭蕭鋼結構有限公司

漣水縣經濟開發區招商引資企業，主要從事鋼結構工程設計、施工，目前正在進行廠房建設。2018年12月初，江蘇綠藝杭蕭鋼結構有限公司項目負責人張蓮安與陳國棟達成口頭協議，江蘇綠藝杭蕭鋼結構有限公司提供場地、水電，陳國棟提供設備、人員，攪拌站產出混凝土價格（同等型號）以低于市場價格29元/立方米價格出售給江蘇綠藝杭蕭鋼結構有限公司，用于鋪設墊層、路面等施工部位 。

3、郭加平，男，55歲，陳國棟個人攪拌站操作工，漣水縣五港鎮人（已在事故中死亡）。

(二) 事故單位安全管理情況

陳國棟個人攪拌站于2018年12月份建站，傭工2人，分別是周壽康和郭加平，該站未建立任何與安全生產有關的制度及規程(含安全生產責任制、各項安全生產規章制度、操作規程、生產安全事故應急救援預案等),無任何安全生產管理檔案資料。未對雇傭人員周壽康、郭加平進行安全生產教育培訓。

(三)安全監管情況

經查，為進一步規范我縣預拌混凝土市場秩序，2018年12月21日縣政府印發了《縣政府辦公室關于成立全縣預拌混凝土生產企業專項整治工作領導小組的通知》，明確了領導小組，小組下設辦公室。通知要求各鄉鎮（街道辦）、開發區負責本轄區違法預拌混凝土生產企業的取締關閉等工作。“整治辦”針對排查情況多次下達文件和交辦單，督促落實整改取締關閉工作。縣住建局根據排查結果制定具體工作計劃和整治措施，依法提出處理意見。根據通知要求，縣經濟開發區制定了實施方案并對轄區內預拌混凝土生產企業進行排查，并上報整治辦，但在整治過程中，縣經濟開發區未能及時發現沒有《建筑企業資質證書》的陳國棟個體攪拌站，沒有及時取締。

(四)技術分析材料

1、其工藝流程：

黃沙、細石子、粗石子稱重后由輸送斗提升至攪拌設備，同時加入一定量的水泥進行攪拌成成品混凝土。

其工藝流程如附圖：

2、根據查閱有關資料，一般混凝土攪拌機械作業因遵循如下操作規程；

(1)機器接通電源后，電源指示燈和故障指示燈燈亮。

(2)攪拌機工作時，沖洗開關應關閉。

(3)料斗上下運行時，嚴禁在料斗下面站人，已免誤傷。

(4)機器攪拌過程中，不得隨意停機，如果中間發生事故須立即打開卸料門，用人工卸出50%的物料，排除卸料故障后再行啟動（注意：人工卸料時必須關閉電源，掛停電牌，專人看守）。

(5)機器在運轉過程中，不得檢修。

(6)操作過程中，切勿使砂、石等落入機器的運轉部位，料斗底部粘連的物料應及時清理干凈，以免影響斗門的啟閉。

(7)機器不得超載荷投料和運行。

二、事故發生的經過及救援情況

(一)事故經過

2019年9月10日上午，死者郭加平經人介紹，到陳國棟個人攪拌站上班，從事清堵工作。到9月10日下午15時左右，攪拌站操作工周壽康在操作機器，郭加平在操作間休息，后來不知什么原因，郭加平就從操作間下去，大約十分鐘左右后，周壽康發現攪拌機提升斗不動了，就從操作間下來看看什么原因，下來后突然發現郭加平被卡在攪拌樓提升料斗的下面。

（二）事故現場處置及救援情況

事故發生后，周壽康趕緊喊附近施工工地的裝載機司機施長文、公司會計王某幫忙抬提升斗，但幾人合力也抬不動，會計王某就立即撥打報警電話110、急救電話120和消防電話119，經120醫生到現場檢查確認，當場宣布死亡。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故共造成1人死亡。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，初步核定事故直接經濟損失共計95萬元。

四、事故發生的原因

（一）事故發生的直接原因：

經調查，死者郭加平安全意識淡薄，進入裝置運行的危險區域，站在運行的提升斗下方，當提升斗從上方向下運行時，頭部被提升斗向下擠壓至地面，造成機械傷害死亡，直接導致事故發生。

（二）事故的間接原因：

1、郭加平安全意識淡薄，自我防范能力較差，進入該攪拌站上班后，未經安全培訓，直接上崗，業務技能和安全知識嚴重不足。

2、陳國棟個體攪拌站未依法取得工商營業執照，未取得《建筑企業資質證書》，未建立健全安全責任制、安全生產規章制度和安全操作規程，未開展安全檢查和安全教育培訓，現場安全管理混亂，無風險告知，無安全警示標識、無機械防護措施。同時，陳國棟對自身的安全職責不了解，缺少與行業要求相對應的安全知識和能力。該站不具備安全生產條件和預拌商品混凝土相應資質。

3、江蘇綠藝杭蕭鋼結構工程有限公司把場所出租給不具備安全生產條件或者相應資質個人，沒有盡到安全監管責任。

五、事故性質及等級

綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問等情況, 調查組認定該事故是一起生產安全事故,系因安全管理缺失、從業人員違規作業所導致的一般生產安全責任事故。

六、有關責任單位和人員存在問題及處理意見

1、郭加平，陳國棟個體攪拌站操作工。安全意識淡薄，自我防范能力較差，對事故發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2、陳國棟,個體攪拌站個體經營者，未依法取得工商營業執照，未取得《建筑企業資質證書》,且不具備《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產條件,安全生產管理嚴重缺失,對該事故承擔主要責任。建議移送司法機關,依法追究其法律責任。

3、陳國棟個體攪拌站未取得工商戶營業執照和《建筑企業資質證書》，建議由縣經濟開發區依法予以處理。

4、江蘇綠藝杭蕭鋼結構工程有限公司把場所出租給不具備安全生產條件且不具備相應資質個人，未簽訂專門的安全協議,約定安全生產管理責任，未定期進行安全檢查， 建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定，予以處理。

5、張蓮安,江蘇綠藝杭蕭鋼結構工程有限公司現場項目負責人。將場所出租給不具備安全生產條件和相應資質個人。建議由漣水縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定，予以處理。

6、漣水縣經濟開發區在全縣預拌混凝土生產企業專項整治工作中，未能及時發現沒有《建筑企業資質證書》的陳國棟個體攪拌站，沒有及時取締，建議縣紀委監委依紀依規查處。

七、事故防范措施建議

為吸取事故教訓，防止類似事故再次發生，建議縣預拌混凝土生產企業專項整治工作領導小組辦公室根據《漣水縣預拌混凝土生產企業專項整治工作實施方案》要求，按照“屬地管理、部門協作、聯合執法”的原則，對全縣預拌混凝土生產企業再次組織一次拉網式排查,堅決取締關閉不具備安全生產條件和相應資質的預拌混凝土生產企業，堵塞監管漏洞。

附：陳國棟個人攪拌站“9.10”機械傷害一般事故調查報告調查組簽字表

陳國棟個人攪拌站“9.10”機械傷害事故調查組

2019年11月29日