2017年1月13日2時15分左右，封開縣長崗鎮華潤水泥（封開）有限公司水泥部供料工段C線巡檢崗位發生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失120余萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，2017年1月13日，經縣人民政府批準，成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣人社局、縣經信局、縣總工會和長崗鎮政府為成員組成封開縣長崗“1·13”事故調查組，并邀請縣人民檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組通過現場勘察、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）華潤水泥（封開）有限公司基本情況

華潤水泥（封開）有限公司于2007年08月14日在肇慶市工商行政管理局登記成立，法定代表人:潘*紅,統一社會信用代碼:914412006650******,類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),經濟性質：全民所有制，企業地址:肇慶市封開縣長崗鎮長崗工業園；經營范圍:生產銷售水泥、商品孰料、水泥制品、其他新型建筑材料以及水泥技術咨詢與設備安裝、石灰巖的開采、加工、銷售。（以上經營范圍涉及專項規定管理的，按國家規定辦理；涉及許可證的，憑許可證經營）(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。)

華潤水泥（封開）有限公司建成6條日產5000噸新型干法熟料生產線、8套水泥粉磨系統，年產熟料930萬噸、水泥800萬噸。同時公司建有11個2000噸級泊位，年吞吐量達2100萬噸。目前公司共設置17個部門，在冊職工1960人。

華潤水泥（封開）有限公司在2014年2月13日取得安全生產標準化一級企業（建材行業）證書，2016年通過了全國工貿行業標準化示范企業評審。公司實行三班制，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00，夜班0:00-08:00，該公司成立公司職業健康與安全生產管理委員會，公司總經理任委員會主任，公司安全環保經理任職業健康與安全生產管理委員會辦公室主任。公司配備了8名專職安全生產管理人員，都參加了安全生產培訓并取得了安全資格證書。建立了較為完善的安全生產責任制體系、安全生產規章制度和設備操作規程，對公司員工進行了三級安全教育培訓，教育培訓檔案較為健全，但培訓內容缺乏針對性，安全生產安全防護用品配備、發放到位，登記臺賬記錄較為完整。

（二）事故現場情況

1、事故周邊環境及平面工藝布局

封開公司有8臺水泥磨，其中1-2#磨為A線，3-4#磨為B線，5-6#磨為C線，7-8#磨為D線。水泥磨的物料通過供料系統完成，所用的熟料、石膏、混合材等物料，分別通過5條皮帶系統輸送進入水泥調配庫。事故發生在石灰石供料皮帶輸送系統的C線和D線分料溜管處，其事故地點布置在整個廠區的西南側，石灰石入倉C 線位于供料系統東北側，C 線主要連接石灰石倉和南側配料站，東面為原輔料堆棚及廠區道路，西面為石灰石入倉D 線。

2、石灰石入倉系統C線基本情況

石灰石入倉系統C線屬于水泥生產線中的原料輸送環節，石灰石入倉系統C線日常安全管理由水泥部的供料工段負責，該工段有員工26人，設置4個巡檢班，每班10日，負責石灰石入倉系統的日常現場管理，同時中控設置4班，每班5人，負責石灰石入倉系統電子監控。

3、事故發生地點設備設施情況

發生事故的設備為石灰石皮帶輸送系統中，轉換進入C線或D線的三通下料溜管。物料轉換時，通過安裝在垂直溜管（分岔口下方）的氣動閘閥進行控制，閘閥打開，物料通過垂直下料溜管進入D線；關閉閘閥，物料從分岔下料溜管進入C線。氣動閘閥利用空壓機系統供給的高壓氣體通過電磁閥轉換來控制閘板的關閉或打開。

二、事故發生的經過、應急救援及善后處理情況

2017年1月13日2：00時，水泥部配料站供料操作員李*芳發現C線閘板（編號83C31）顯示未關到位，供料操作員李*芳啟動閘板（編號83C31）“關”驅動后無“關”限位顯示，且D線皮帶（編號83D07）顯示電流沒有下降，于是打電話聯系現場巡檢陳*坤進行檢查，發現故障按規定報告。

2：45分，陳*坤仍未向中控室反饋情況，中控操作員李*芳馬上指令D線巡檢吳*雄去現場了解情況，吳*雄到達現場后，發現陳*坤在溜管里面被閘板（編號83C31）夾住，呼叫沒回應，吳*雄立即呼叫中控操作員李*芳打開閘板（編號83C31）開關，并用對講機呼叫班長聶*強，班長聶*強收到后馬上呼叫B線巡檢侯*羽一同趕往現場，班長聶*強在到達現場后隨即對陳*坤進行搶救，并及時向工段長謝*飛匯報了事故情況，后眾人將傷者抬到公司調度人員開過來的車送往醫院救治,陳*坤經搶救后無效死亡。

事故發生后，現場人員及中控員、調度、安全生態環境部按規定向領導及上級匯報。公司總經理華*征接到事故匯報后，立即啟動應急預案，迅速組織安全生態環境部、水泥部、行政部相關管理人員開展救援工作，并按規定將事故信息逐級向上匯報。

5：00時左右，公司總經理華*征組織相關人員召開緊急會議，部署事故應急處理工作，成立了事故緊急應對、善后、保障及安撫處置等工作小組，保護事故現場、開展初步調查，做好家屬安撫、落實善后保障工作，并穩定員工思想，避免情緒波動。

8：30分左右，該公司安全生態環境部經理陸*向封開縣安監局、封開縣公安局長崗派出所報告，10:00時左右，封開縣安監局分別向肇慶市安監局、封開縣府應急辦書面進行事故報告。

接事故報告后，封開縣委、縣政府領導高度重視，要求相關部門迅速穩妥地做好應急處置和善后處理工作。縣安監局、縣人社局、縣公安局、縣監察局、縣經信局和長崗鎮政府等相關領導都迅速趕到現場了解事故情況，積極做好穩定和善后處置工作，督促事故責任單位積極與遇難者家屬協商。華潤水泥（封開）有限公司在2017年1月16日根據《中華人民共和國勞動法》、《工作保險條例》等相關法律法規的規定，與死者家屬達成賠償協議。本次事故應急救援工作處置及時、妥當，措施得力，事故善后工作平穩有序。

三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

此次事故造成華潤水泥（封開）有限公司員工陳*坤死亡，直接經濟損失120余萬元。

四、事故發生的原因及事故性質

1、依據封開縣公安局司法鑒定中心2017年1月19日出具的《法醫學尸體檢驗鑒定意見書》封公（司）鑒（法尸）字〔2017〕002號的鑒定意見：陳*坤符合肝、腎破裂致大失血死亡。

2、經過現場勘查、調查取證和對事故原因的分析，事故調查組認定，華潤水泥（封開）有限公司“1·13”機械傷害事故是一起因企業員工違章操作引起的一般生產安全責任事故。

（一）直接原因

死者陳*坤進入下料溜管內處理卡料作業時，沒有關閉氣動閘閥氣源，在石塊卡料消除后，氣動閘閥閘板受氣壓驅動自動關閉將他擠壓。

（二）間接原因

1、死者陳*坤違反公司《有限空間作業管理規定》和《有限空間作業安全方案》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規程》，未辦理有限空間作業許可，違章進入下料溜管內作業。

2、死者陳*坤對氣動閘閥動作造成人身傷害的風險辨識不足，冒險蠻干，盲目進入溜管處理卡料。

五、責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）陳*坤，男，漢族，1975年4月8日出生，廣東省封開縣長崗鎮馬歐村委會人，華潤水泥（封開）有限公司水泥部供料工段巡檢工，在處理故障時，違反了公司《有限空間作業管理規定》和《有限空間作業安全方案》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規程》的相關規定。對事故的發生負有直接責任。鑒于在此次事故中死亡，免于追究其責任。

（二）華潤水泥（封開）有限公司安全組織機構健全，總經理直管安全生態環境部，配備專職安全管理人員8人，部門設立兼職安全員。公司建立健全安全管理制度和考核體系，編制了崗位安全操作規程和崗位責任清單，建立分級排查的隱患治理體系，開展全員崗位達標建設，實施崗位風險辨識和安全知識的培訓和考核（每月開展），并定期組織應急演練等工作。華潤水泥（封開）有限公司安全生產工作履職到位。

（三）華潤水泥（封開）有限公司2017年1月16日委托廣東華晟安全職業評價有限公司對其單位石灰石入倉系統C線進行安全現狀評價。根據廣東華晟安全職業評價有限公司2017年1月20日作出的華潤水泥（封開）有限公司石灰石入倉系統C線安全現狀評價報告認為：華潤水泥（封開）有限公司石灰石入倉系統C線在證照文書、安全生產管理、選址及平面布置、工藝及設備設施等方面已采取了相應的安全措施，符合國家和地方相關的安全法律法規、標準和規范的要求；安全生產條件滿足安全要求。

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）華潤水泥（封開）有限公司應聘請專業機構進行安全評估，并依據評估意見和整改建議進行整改，并嚴格落實。

（二）華潤水泥（封開）有限公司對人能進出的下料溜管孔、門等有限空間作業的部位，增加焊接柵欄，確保人員無法從柵欄進入溜管內，防范類似事故的發生。

（三）華潤水泥（封開）有限公司應當根據有限空間作業的特點，加強安全生產知識培訓教育，提高有限空間作業的現場負責人、監護人、作業人員和應急救援人員掌握相關應急預案內容，定期進行演練，提高應急處置能力。

（四）全縣有限空間生產經營單位要吸取長崗“1·13”事故的深刻教訓，舉一反三，加強隱患排查和治理工作，強化和落實生產經營單位的主體責任，堅決杜絕事故發生。