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“8·12”獅山官窯機械傷害事故調查報告

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“8·12”獅山官窯機械傷害事故調查報告
2019 年 8 月 12 日 10 時 40 分許，位于獅山鎮官窯社會
管理處石澎彭東村的一個污水管道架設工地發生一起機械
傷害事故，一輛混凝土泵車在進行混凝土泵送作業時發生側
傾，泵車臂架砸中倪仙良、陸永富、陸文發等三名工人，倪
仙良、陸永富經搶救無效死亡，陸文發送往醫院救治，無生
命危險。為迅速查清事故經過、原因和損失，認定事故責任，
總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者依法追究責
任，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（中
華人民共和國國務院令 第 493 號）的相關規定及《佛山市
南海區人民政府關于授權區應急管理局組織調查一般生產
安全事故的批復》（南府復〔2019〕200 號）的文件要求，成
立了“8·12”獅山官窯機械傷害事故調查組，由區應急管
理局、監察委員會、市公安局南海分局、總工會、人社局、
住房城鄉建設和水利局、市場監督管理局、獅山鎮等單位人
員組成，區應急管理局馮仕良副局長擔任組長。經調查取證
和分析研究，事故原因已查明。現將事故調查情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故名稱：“8·12”獅山官窯機械傷害事故。
（二）事故發生時間：2019 年 8 月 12 日 10 時 40 分許。
（三）事故發生地點：佛山市南海區獅山鎮官窯社會管
理處石澎彭東村的一個污水管道架設工地。
（四）事故單位（個人）：馮潤同、陜西有色建設有限
公司、廣東省建筑工程監理有限公司。
（五）事故相關單位：獅山美景污水處理有限公司。
（六）事故傷亡人數：2 人死亡，1 人受傷。
調查組認定，“8·12”獅山官窯機械傷害事故是一起一
般生產安全責任事故。
二、事故基本情況
（一）事故單位（個人）基本情況
1.馮潤同，男，漢族，1971 年 9 月 2 日出生；公民身份
證號碼：44062219710902321X，住址：廣東省佛山市南海區
西樵鎮上金甌渡漖村 176 號。馮潤同是本次事故混凝土泵車
車主，隨車作業人員有司機謝武欽、操作人員陳博興。
2.陜西有色建設有限公司（以下簡稱陜西建設公司），
《營業執照》統一社會信用代碼：91610000762565294Q；住
所：陜西省西安市雁塔區西影路 289 號；類型：有限責任公
司（國有控股）；法定代表人：盧曉嵐；注冊資本：貳億元
人民幣；成立日期：2004 年 6 月 14 日；營業期限：長期；
經營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機電安裝工程、
礦山工程、冶煉工程、化工石油工程、水利水電工程、公路
工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎工程、鋼結構工程、
消防設施工程、環保工程、智能化工程、園林綠化工程的設
計與施工；預拌混凝土生產、銷售；砼預制構件的制造、銷
售；工業與民用建筑線路、設備的安裝與調試；市政及環保
工程設備的選購、研制、開發；機械設備的加工、銷售；五
金交電、水暖器材、日用百貨的銷售。（依法須經批準的項
目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。陜西建設公司
是本次事故工程施工方，在本次事故中，施工方把混凝土泵
送作業發包給馮潤同。
3.廣東省建筑工程監理有限公司（以下簡稱廣東建筑監
理 公 司 ），《 營 業 執 照 》 統 一 社 會 信 用 代 碼 ：
914400001903464231；住所：廣東省廣州市荔灣區流花路 85
號；類型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：黃偉
中；注冊資本：人民幣叁仟萬元；成立日期：1992 年 10 月
10 日；營業期限：長期；經營范圍：工程監理、工程招標代
理、工程造價咨詢、政府采購代理（以上各項具體按本公司
有效資質證書經營），（依法須經批準的項目，經相關部門批
準后方可開展經營活動）。廣東建筑監理公司是本次事故工
程監理方。
（二）事故相關單位（個人）基本情況
佛山市南海區獅山美景污水處理有限公司（以下簡稱佛
山 美 景 公 司 ），《 營 業 執 照 》 統 一 社 會 信 用 代 碼 ：
91440605794679050W；住所：佛山市南海區獅山鎮獅西村洞
西村民小組“蘆狄圍”地段；類型：其他有限責任公司；法
定代表人：楊凱祥；注冊資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：
2006 年 11 月 10 日；營業期限：長期；經營范圍：污水處理
及其配套設施的投資、建設和運營管理。（依法須經批準的
項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。佛山美景公
司是本次事故工程發包方。
（三）死（傷）者的基本情況
1.死者倪仙良，男，壯族，1994 年 12 月 2 日出生；公
民身份證號碼：532627199412022935，住址：云南省文山壯
族苗族自治州廣南縣五珠鄉老廠村民委西吉小組。
2.死者陸永富，男，壯族，1997 年 5 月 30 日出生；公
民身份證號碼：532627199705300919，住址：云南省文山壯
族苗族自治州廣南縣舊莫鄉舊莫村民委土城小組 22 號。
3.傷者陸文發，男，壯族，1998 年 12 月 14 日出生；公
民身份證號碼：53262719981214291X，住址：云南省文山壯
族苗族自治州廣南縣五珠鄉老廠村民委西吉小組。
經查，上述死（傷）者都是施工方陜西建設公司雇請的
施工工人。
（四）事故現場勘驗情況
事故發生后，應急管理部門組織專家到現場進行勘驗，
泵車左前支腿下陷到渠坑里（破損水泥板尺寸 1.6m*3.3m，
深 1m），泵車往左前方傾側，泵車臂架后段懸空，臂架前段
倒在正在施工的污水管道上方，臂架后段有兩處有比較明顯
血跡。經現場勘驗取證，事發時，施工單位進行混凝土澆筑，
泵車操作者將泵車左前支腿設置在暗渠上方的水泥蓋板上，
泵送 10 分鐘左右，臂架伸盡時（約 43 米）支撐木方折斷，
泵車左前支腿壓破下面暗渠水泥蓋板，支腿下陷，泵車瞬間
側傾，臂架前段傾倒砸中 3 名施工人員，導致 2 人死亡，1
人受傷。
經查，依據泵車安全操作注意事項（使用說明書，泵車
車主馮潤同提供）要求，泵車必須支承在堅實的地面上。事
故現場平面圖如下：
（五）其他情況
1.事發工程為獅山鎮河涌水環境治理項目（二階段）第
一期，共 8 個單位工程，事發單位工程為官窯、松崗污水處
理廠片區（包括大圃片區）-石澎村截污管道工程。該工程
建設單位是佛山美景公司，施工單位是陜西建設公司，監理
單位是廣東建筑監理公司。
2.涉事泵車，為重型專項作業車，品牌型號：中聯牌
ZLJ5335THB，車牌號：粵 Y22938，車輛檢驗有效期至 2019
年 10 月，為馮潤同個人所有。泵車有四個支腿，泵車作業
時支腿用于支撐作用，泵車臂架最長可伸長至 43 米，事發
時臂架處于最長階段。根據《特種設備目錄》（2014 年第 114
號）的相關規定，該泵車不納入特種設備監管范疇，操作人
員也不需要持有特種設備作業人員證書上崗。經查，馮潤同
的泵車承接本次事故作業的混凝土泵送作業。
3.2019 年 8 月 12 日，該涉事泵車進行泵混凝土作業。
事發時，謝武欽（男，漢族，1973 年 12 月 27 日出生，廣東
省 化 州 市 文 樓 鎮 嶺 咀 界 牌 村 28 號 ， 身 份 號 碼 ：
440924197312275614）是涉事泵車司機，持有有效機動車駕
駛證，準駕車型 A2E。陳博興（男，漢族，1995 年 6 月 29
日出生，廣東省高州市山美街道官楊官岸村，身份號碼：
440981199506290835）是涉事泵車操作手，陳博興持有《建
設機械施工作業操作證》（操作證編號：1431901471765），
操作項目：混凝土泵車操作。
三、事故發生經過及原因
（一）事故發生經過
2019 年 8 月 12 日早上，謝武欽、陳博興二人來到獅山
鎮官窯石澎彭東村陜西建設公司施工工地，一起操作擺放泵
車支腿、伸展泵車臂架，準備對排污管道進行澆筑作業。當
天早上 10 時 40 分許，陳博興操作泵車臂架正對排污管道進
行澆筑作業，倪仙良、陸永富、陸文發三人則在泵車臂架周
邊對澆筑的混凝土進行平整作業，突然泵車左前方支腿支撐
地面發生坍塌，泵車側傾，泵車臂架倒下砸到正在施工作業
的倪仙良、陸永富、陸文發三人。現場人員發現后立即將倪
仙良、陸永富、陸文發救出，并將他們送往南海經濟開發區
人民醫院官窯分院進行搶救，當天早上 10 時 58 分陸永富經
搶救無效死亡，11 時 30 分倪仙良經搶救無效死亡，陸文發
留院治療，無生命危險。
經南海經濟開發區人民醫院官窯分院 120 確診，倪仙良
死于多發性大面積顱骨及顱底骨折，腦挫裂傷，腦組織鼻漏，
左耳腦脊液漏。陸永富死于重型顱腦損傷、肺挫傷、胸部多
發肋骨骨折、左股骨折等。傷者陸文發左腰部軟組織裂傷、
頭皮裂傷。上述死（傷）者的死（傷）均與本起事故有直接
因果關系。
（二）事故直接原因
泵車作業違反操作規程，違反了泵車必須支承在堅實的
地面上的要求，將泵車左前支腿設置在暗渠水泥蓋板上，導
致泵車在作業時，將暗渠水泥蓋板壓塌，泵車左側瞬間下沉
約 1 米，泵車臂架側傾倒下砸中正在泵車臂架周邊區域進行
作業的施工人員。
（三）事故間接原因
1.泵車出租單位（馮潤同）對作業人員進行安全生產教
育培訓不到位，未能保證作業人員具備必要的安全生產知識，
熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位
的安全操作技能，未能有效督促作業人員遵守安全生產規章
制度和安全操作規程，在架設泵車支腿前，疏忽大意，放置
支腿時未對現場進行細致查看，未能發現暗渠，將支腿設置
在暗渠蓋板上。
2.陜西建設公司對施工現場安全管理不到位，隱患排查
不到位，未能督促、教育現場施工人員使用、佩戴勞動防護
用品，未對水泥泵送作業進行有效的管理，未對泵車作業人
員進行有效的安全技術交底，未能及時發現并制止相關施工
人員在危險作業區域作業的行為，對作業現場未進行安全生
產工作統一協調、管理。
3.廣東建筑監理公司未盡監理職責，未對施工現場的毗
鄰區（涉事泵車作業場所）地面地下地質環境進行有效安全
交底，未能及時發現并制止泵車作業違反操作規程及施工人
員在泵車危險作業區域內作業的行為。
（四）相關部門、單位履職情況
1.2014 年獅山鎮人民政府對獅山鎮河涌水環境治理項
目進行立項，獅山鎮國土城建和水務局作為主管部門，佛山
美景公司作為建設主體。2014 年 4 月 21 日，南海區發展規
劃和統計局同意獅山鎮河涌水環境治理項目立項，項目分為
兩階段：第一階段項目管網總長度約 45.05km，第二階段項
目管網總長度約 97.79km，項目建設期 36 個月。2017 年 8
月 9 日，佛山美景公司為獅山鎮河涌水環境治理項目（二階
段 ） 第 一 期 辦 理 《 建 設 工 程 規 劃 許 可 證 》（ 建 字 第
440605201760357 號），2018 年 4 月 24 日，辦理《建筑工程
施工許可證》（編號：440605201804242602），同年 4 月南海
區建筑工程施工安全監督站下發《建設工程安全監督通知書》
（監督登記號：06-SZ 18-0015），對獅山鎮河涌水環境治理
項目（二階段）第一期實施安全監督管理。綜上，獅山鎮河
涌水環境治理項目施工手續齊全。
2.南海區建筑工程施工安全監督站于 2018 年 5 月 17 日
下發《房屋建筑和市政工程施工安全監管計劃及告知書》，
隨后按要求對獅山鎮河涌水環境治理項目（二階段）第一期
項目工地進行巡查，在《獅山鎮在建工程巡查工作記錄表》
中如實記錄了檢查情況及整改情況，期間共巡查十五次，要
求監理單位跟進落實整改十二次，其中分別在 2018 年 9 月
28 日和 2019 年 4 月 9 日對項目工地下達了責令改正通知書，
責令項目責任單位限期對安全隱患進行整改。本次事故發生
后，南海區建筑工程施工安全監督站分別于 8 月 12 日及 8
月 14 日對項目工地下達責令停工通知書，要求項目責任單
位待事故處理完畢，施工安全管理隱患整改完畢后方可申請
復工。綜上，南海區建筑工程施工安全監督站依法履職到位。
3.獅山鎮國土城建和水務局在 2018 年 4 月 14 日至 2019
年 8 月 12 日期間，陸續開展了一次應急救援演練、兩次安
全生產培訓班、五次季度安全生產大檢查以及一次節后復工
安全生產工作會議。在 2018 年 6 月 15 日舉辦了建設工程應
急救援演練活動，全鎮在建工程施工單位、監理單位的管理
人員代表參與其中。2018 年 11 月 21 日及 2019 年 6 月 20 日
開展了建設工程安全生產培訓班，全鎮在建工程建設、施工、
監理單位參加。2018 年 6 月、9 月、12 月及 2019 年 3 月、6
月，對全鎮在建工程開展了季度安全生產大檢查。2019 年 2
月 20 日，召開節后復工安全生產工作會議，全鎮在建工程
項目管理人員參加。綜上，獅山鎮國土城建和水務局依法履
職到位。
四、事故應急情況及善后處理
（一）事故救援過程
事故發生后，獅山公安、安監、住建等部門到場處理，
組織力量全力救治傷者，責令陜西建設公司停止施工作業，
嚴格按照發生事故“四不放過”原則進行整改，并采取如
下應急處置措施：一要立即停止發生事故區域的一切作業；
二要全力做好事故善后處理工作；三要積極配合事故調查組
做好事故調查工作；四要在確保事故后續情況平穩可控，防
止次生事件發生；五要在整改完畢后才能向有關部門提出復
工申請。
（二）應急處置評估結論
事故發生后，區應急管理局啟動應急響應，按規定程序
上報。獅山鎮啟動應急預案，積極做好善后賠償協調工作，
沒有發生次生災害和維穩事件。區、鎮政府、相關部門應急
反應迅速、響應及時，響應程序合法。
（三）事故善后處理情況
事故發生后，獅山鎮組織陜西建設公司、死者倪仙良、
陸永富家屬進行賠償事宜協商，雙方簽訂《協議書》，并已
向死者家屬支付賠償款項。傷者陸文發目前在南海經濟開發
區人民醫院官窯分院住院治療，無生命危險。
五、對事故有關責任人的處理意見
（一）馮潤同，建議南海區應急管理局依據《中華人民
共和國安全生產法》等有關法律規定對其進行行政處罰。
（二）陜西建設公司，建議南海區應急管理局依據《中
華人民共和國安全生產法》等有關法律規定對其進行行政處
罰。
（三）廣東建筑監理公司，建議南海區應急管理局依據
《中華人民共和國安全生產法》等有關法律規定對其進行行
政處罰。
六、對其他人員的處理意見
涉事泵車司機謝武欽、操作人員陳博興違反了泵車必須
支撐在堅實的地面上的要求，將泵車左前支腿設置在暗渠水
泥蓋板上，導致泵車在作業時，將暗渠水泥蓋板壓塌，導致
本起事故發生，對事故的發生負有一定責任，違反了《中華
人民共和國安全生產法》有關規定，建議由泵車車主依照有
關規章制度給予處理。
七、事故教訓和防范措施
本起事故教訓是深刻的，部分單位不重視安全生產，未
能督促員工嚴格執行安全生產規章制度，隱患排查不到位，
導致事故發生。為加強對同類事故的監管，杜絕類似事故的
發生，具體采取如下防范措施：
（一）生產經營單位要積極履行好安全生產管理職責，
扎實開展安全生產教育培訓工作，保證一線作業人員具備必
要的安全生產知識，熟悉安全生產規章制度和安全操作規程，
掌握崗位安全操作技能，提高自我保護能力，減少人為因素
導致生產安全事故發生。
（二）負有安全生產監督管理職責的部門應履行本行業、
領域安全監管職責，嚴厲打擊各類安全生產違法行為。住建
部門應當加強在建工地的監管，對工地不具備安全生產條件
擅自施工、隱患排查整改不到位、項目主要管理人員不到崗、
作業人員未經安全教育培訓上崗作業等違法行為，應立即責
令相關單位暫停施工并落實整改。拒不整改的，依法依規對
責任單位和責任人進行嚴肅處理。
（三）各鎮、街道要加強對所屬市政工程的安全生產管
理，要指派專人負責工程安全施工，無論工程大小，都要從
設計、施工、監理等方面進行分工負責，將工程各個環節都
落實到具體的負責人身上，保證工程每個環節都不出現問題。
（四）政府各相關部門按照職責要加強安全生產宣傳教
育，提高從業人員的安全意識和事故防范能力，從源頭上防
止和減少生產安全事故的發生。
“8·12”獅山官窯機械傷害事故調查組
2019 年 10 月 15 日

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