2018年2月3日16時許，位于樂從鎮新隆村原新隆泡沫廠34號倉庫的樂從鎮新隆村胡致遠無證照經營玻璃加工場內發生一起機械傷害事故，造成1名作業人員死亡,直接經濟損失110萬元。

事故發生后，區委、區政府和樂從鎮委、鎮政府高度重視，立即派員趕赴事故現場，組織協調事故救援和善后處理工作，并迅速依法成立了事故調查組，由區安全生產監督管理局、區紀委監委、區總工會、區公安局、區民政和人力資源社會保障局、樂從鎮政府派員組成，并邀請區人民檢察院派員參加。同時，組織2位機械工程方面的專家參與事故調查工作。事故調查組嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，以及事故調查工作“四不放過”等原則，實事求是，對該事故進行調查處理。已基本查明了解事故發生的經過、原因，認定事故性質和責任，提出對事故責任者的處理建議，提出事故防范和整改措施。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位基本概況

樂從鎮新隆村胡致遠無證照經營玻璃加工場位于樂從鎮新隆村原新隆泡沫廠34號倉庫，占地面積約420平方米，為胡致遠經營玻璃加工場所，主要從事玻璃印刷的經營活動。

（二）事故有關人員基本情況

胡致遠，是樂從鎮新隆村胡致遠無證照經營玻璃加工場的主要負責人，男，漢族，身份證號：51222219********36，身份證住址：重慶市******。

自2017年7月至事發當天，胡致遠雇傭事故死者馮*從事司機工作，但雙方未簽訂書面的雇傭合同。

二、事故發生經過和救援情況

2018年2月3日下午，由于精密絲網印刷機操作工請假返鄉，胡致遠為完成剩余的玻璃印花工作，親自操作事故設備（精密絲網印刷機），并安排馮*在旁一同協助搬運玻璃。當天16時左右，馮*將上半身從印刷機右側伸到網框與工作臺之間。胡致遠站在印刷機正前方，按下啟動按鈕，致使馮*的頭部被迅速下降的網框砸中，并夾在網框與印刷機工作臺面之間。

在場員工冉紅珍發現事故后告知胡致遠，胡致遠才覺察馮*頭部已經被夾且口鼻正大量出血。胡致遠立即操作印刷機將馮*頭部解救出來，并吩咐現場人員撥打120應急電話求救。隨后，救援人員迅速到場，經在場醫師檢查，確定馮*已經死亡。接報趕至現場的樂從鎮公安、安監等部門迅速開展現場調查取證及善后工作。

樂從鎮委、鎮政府立即成立以麥俊棉副鎮長為組長的善后處置領導小組，在相關部門協調下，胡致遠家屬與死者家屬于2018年4月17日達成了調解賠償協議，死者遺體于4月28日在佛山市順德區殯儀館進行火化。各項協議內容均履行完畢，保持了社會穩定。

三、事故人員傷亡情況

經調查核實，事故造成1人死亡。死者：馮*，男，19**年*月*日出生，身份證號：51132519********32，住址：四川省******。樂從醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》死亡原因是：出血性休克、被重物擊中、重型顱腦損傷。

四、事故調查具體情況

（一）經查，樂從鎮新隆村胡致遠無證照經營玻璃加工場未依法辦理營業執照，未制定任何安全生產相關管理制度、安全生產教育和培訓檔案及機械操作規程等。

（二）事故設備基本情況

1、事故設備是精密絲網印刷機（以下簡稱：印刷機），又名為平臺式平型網版印刷機，可用于玻璃表面的印刷工序。設備信息具體如下：產品銘牌：精密絲網印刷機，設備型號:YS9015PB,出廠編號：YSSS857，出廠日期：2015年6月2日，生產廠家：廣東省佛山市順德譽晟機械實業有限公司。

2、印刷機主要由工作臺、網框、網框升降機構（曲柄連桿機構）、刮墨機構、回墨機構、真空吸附系統、電氣控制系統等組成。

3、印刷機進行印刷的工作流程：

(1)帶有圖文的絲網印版放置到網框內；

(2)網框升至最高點，將承印物（玻璃）放置在工作臺面上；

(3)按下啟動按鈕，網框下降到最低點。絲網印版上表面自動涂刮油墨，油墨根據絲網印版的網面開孔的形狀來漏印到被印刷物（玻璃）表面；

(4)網框上升到最高點。操作人員把印刷好的承印物（玻璃）取下，然后，放置下一塊承印物（玻璃）。

重復(1)、(2)、(3)、(4)步驟進行印刷作業。

（三）通過對該設備的現場查勘，發現以下情況：

1、事故設備機身設置有“卷入注意，運轉中請勿靠近”等符合國家相關標準要求的安全標志及中文警告提示。

2、印刷過程中網框的升降動作，主要由曲柄連桿機構實現，而曲柄連桿機構在電機的驅動下，進行上下升降的往復運動，運動的兩個極限位置分別是：最高點（上死點）和最低點（下死點）。若曲柄連桿機構無法到達最高點或最低點時，該機構將出現“卡死”情況。

3、網框下降到最低點時，其與工作臺面的垂直距離遠小于死者頭部的高度尺寸。

4、裝有絲網印版的網框長約1.4米，寬約1.3米。按照事故設備正常工作流程，在印刷程序啟動前，網框升至最高點，此時其離地約1.4米，這會影響旁邊站立的設備操作者的視線輻射范圍，因此，印刷機作業時因絲網印版遮擋存在視覺盲區，只能依靠操作者的觀察和經驗進行操作。

5、現場分析，馮*的頭部受到兩種傷害：撞擊傷害和擠壓傷害。頭部首先被迅速下降的網框的右側部分擊中，然后撞擊工作臺上用于限位的（凸起的）鐵條，血跡源頭在此，推測撞擊的部位是限位鐵條；同時，由于頭部被網框夾在工作臺上，曲柄連桿機構無法到達最低點，因此，網框緊緊地夾住頭部，無法回到最高點。馮*的頭部不僅承受撞擊的傷害，由于曲柄連桿機構出現“卡死”情況，馮*的頭部還受到擠壓傷害。

（四）相關國家標準符合性查驗結果

國家推薦性標準GB/T 28384-2012《平臺式平型網版印刷機》適用于平臺式平型網版印刷機，標準規定了平臺式平型網版印刷機的術語、定義、參數、要求等。事故設備為平臺式平型網版印刷機，屬于國家標準GB/T 28384-2012《平臺式平型網版印刷機》的適用范疇。

事故設備在日常工作中，網框必須進行上下升降的往復運動，網框下落區域存在撞擊和擠壓的危險。雖然事故設備在工作臺正面位置設有防止夾傷的安全裝置（安全踏板），但升降機構的網框處并沒有設置相應的安全防護裝置，違反了?GB/T 28384-2012《平臺式平型網版印刷機》第5.7.1條“安全要求：傳動系統、網架起落部分應有安全防護裝置，并且安裝完整、牢固可靠”。該安全防護裝置的作用是當曲柄連桿機構下降并觸碰到障礙物時，網框機構的驅動電機反轉，網框上升至最高點（上死點）位置，這樣就避免出現擠壓情況。

（五）綜合現場勘驗、詢問筆錄和專家分析報告推斷：

事故發生前，絲網印版放置到網框內，網框位于最高位置，設備操作者胡致遠站立在設備正前方，其視線被絲網印版遮擋，無法清晰看到絲網印版下方的工作臺的情況，以為馮*走開了。與此同時，馮*的頭部卻剛好伸入網框與工作臺之間的位置，胡致遠在未確認安全的情況下，按壓啟動按鈕，最終導致網框下降，從而擊中馮*頭部，導致事故的發生。

五、事故發生的原因

（一）事故發生的直接原因

經過調查取證和綜合分析，造成事故發生的直接原因是：

1、胡致遠安全意識淡薄

胡致遠違規安排不熟悉事故設備的馮*從事非本職崗位，且明知現場環境存在視覺盲區（絲印網版的遮擋），卻未全方位進行檢查馮*安全狀況，就誤操作啟動事故設備，導致事故發生。

2、馮*安全意識淡薄，自我保護意識較差

馮*本職崗位是司機，在胡致遠安排下從事非本職崗位工作。馮*在事故設備未斷電的情況下，未意識到機械擠壓的危險，將頭部探入事故設備的危險的下壓區間（工作臺面之上、網框升降機構之下）。

3、事故設備安全防護裝置不全

事故設備雖然在工作臺正面位置設置有安全踏板，但升降機構的網框處并沒有設置相應的安全防護裝置，不符合國家相關安全標準。若在升降機構的網框外沿設置安全防護裝置，當網框下落并觸碰到馮龍頭部時，驅動電機實現反轉，帶動升降機構回到最高位置（上死點），不會出現“卡死”情況，馮*頭部受到的擠壓傷害將得以消除，事故的傷害程度很可能得到降低。

（二）事故發生的間接原因

經過調查取證和綜合分析，造成事故發生的間接原因是：

樂從鎮新隆村胡致遠無證照經營玻璃加工場安全管理不落實，未建立健全安全生產責任制、安全生產管理規章制度、相關的機械操作規程；未對馮*進行安全培訓教育，未能保證作業人員在具備必要的安全知識和安全意識的情況下進行作業；未建立事故隱患排查治理制度，生產安全事故隱患排查不到位，未落實切實可行的安全防范措施，及時消除生產安全事故隱患。

六、事故性質

經過調查取證和綜合分析，認定該事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任的認定以及對責任者的處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議如下：

（一）免予追究事故責任

馮*安全意識淡薄，忽視印刷作業危險因素，將頭部探入事故設備的危險區域，導致事故發生，對事故發生負有一定的責任。鑒于馮*已在事故中死亡，建議免予追究馮*責任。

（二）追究事故責任

胡致遠，作為樂從鎮新隆村胡致遠無證照經營玻璃加工場主要負責人，未依法履行安全生產管理職責，現場安全生產管理不到位，未建立健全本單位安全生產責任制、未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未建立事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時排查并消除玻璃印刷作業環節存在的事故隱患；違規安排不熟悉事故設備的馮*從事非本職崗位；在作業過程中未能認真檢查事故設備和作業人員現場狀況，錯誤操作導致發生生產安全事故。上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》有關規定，依據《中華人民共和國安全生產法》和《中華人民共和國刑法》有關規定，建議由公安機關依照刑法有關規定追究刑事責任。

胡致遠無證照經營玻璃加工場，違反了《無照經營查處取締辦法》的相關規定，建議由市場監督管理部門

依法取締該無證照經營的加工場。

八、事故防范和整改措施

（一）胡致遠應認真吸取事故教訓，依法辦理營業執照，守法經營，在未辦理相關證照、經營場所未符合安全生產條件的情況下，禁止擅自進行任何生產經營活動。

（二）樂從鎮市場監督管理部門應吸取事故教訓，舉一反三，加大力度開展轄區內無證無照場所的清查整治專項行動，進一步開展宣傳工作，提高人民群眾安全意識，鼓勵人民群眾舉報無證照經營單位。

（三）樂從鎮政府迅速開展機械行業安全生產大檢查工作。同時，樂從鎮政府督促各居（村）加大對各自轄區內小工場排查，杜絕私自進行無證照生產經營行為。吸取本次事故教訓，舉一反三，進一步推進企業落實安全生產主體責任；進一步加大安全生產檢查力度；進一步開展機械傷害安全生產宣傳和培訓工作，提高人民群眾安全生產意識。