2018年4月10日凌晨3時20分許，位于黃埔區科學城科珠路202號的澤鴻（廣州）電子科技有限公司四樓拋光車間內的九槽全自動拋光超聲清洗機發生一起機械傷害事故，造成現場一名維修工人賀江頭部被擠壓，報120急救中心后送至中山三院嶺南醫院搶救無效，于2018年4月16日21時20分死亡。

一、事故基本信息

（一）事故基本情況。

1.事故發生時間：2018年4月10日凌晨3時20分許

2.事故地點：廣州市黃埔區科學城科珠路202號

3.事故類別：機械傷害

4.傷亡情況：死亡1人

5.事故等級：一般事故

(二)事故單位基本情況。

1.事故單位

單位名稱：澤鴻（廣州）電子科技有限公司（以下簡稱澤鴻電子公司）

地????址：廣州市黃埔區科學城科珠路202號

法定代表人：林育申

經濟類型：有限責任公司（外國法人獨資）

統一社會信用代碼：91440116783764671N

國民經濟行業:計算機、通信和其他電子設備制造業

2.事故相關單位

單位名稱：廣州昌興人力資源有限公司（以下簡稱昌興公司）

地????址:廣州市天河區新塘西約大路1號3房

法定代表人：吳文霞

經濟類型：有限責任公司

統一社會信用代碼：91440101321012571U

經營范圍：商務服務業

（三）?事故相關人員基本情況。

1.澤鴻電子公司

劉雄華：男，46歲，澤鴻電子公司安全經理，公司日常主要負責人，澤鴻公司法定代表人委托人。

陳仁鴻：男，45歲，澤鴻電子公司管理部經理。

羅子杰：男，36歲，澤鴻電子公司設備經理。

曹華：男，48歲，澤鴻電子公司安全課長。

黃桂才：男，40歲，澤鴻電子公司設備課課長。

潘鑫：男，39歲，澤鴻電子公司四樓車間生產主管。

龔達謙：男，27歲，澤鴻電子公司四樓生產線線長。

吳雄壯：男，27歲，澤鴻電子公司拋光機生產線員工。

吉古約呷：男，22歲，澤鴻電子公司拋光房生產工。

2.昌興公司

賀永鋒：男，55歲，昌興人力法人代表委托人，公司主要負責人、實際負責人。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生詳細經過。

2018年4月10日凌晨3時20分許，澤鴻電子公司四樓拋光車間內的九槽全自動拋光超聲清洗機出現故障，生產線線長龔達謙通知維修部的賀江過來進行維修，3時40分許，賀江到達現場，從玻璃觀察窗進入設備內部對清洗機第四槽的氣動提升裝置氣缸進行調整，在沒有切斷電源、壓縮空氣氣源并停機的情況下，維修工人賀江的脖子下顎部位被機器上部的氣動提升裝置導柱頂住，并卡在清洗機頂板下方。拋光機操作工吳雄壯上廁所回來看見情況后，立即通知傷者同部門的同事上四樓，維修人員把機器設備拆卸將傷者救下，該公司安全課長曹華撥打120急救電話，急救人員將傷者送至中山三院嶺南醫院進行搶救，經搶救無效于2018年4月16日21時20分死亡。

（二）事故發生后的應急處置措施。

接報后，黃埔區公安分局、黃埔區安全生產監督管理局、聯和街道辦事處等相關部門均在第一時間派人赴事故現場進行了現場調查，要求澤鴻電子公司、昌興公司做好事故善后工作，配合做好事故調查并要求事故發生車間立即停工進行安全生產隱患大排查。4月20日，經雙方協商，澤鴻電子公司與死者家屬達成了賠償協議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡情況。

人員傷亡情況：死亡?1人、重傷?0?人、輕傷?0?人

“4.10”事故傷亡情況表

（二）直接經濟損失。

死者善后賠償672080元,一次性工亡補助金727920元，合計人民幣140萬元。

四、事故調查情況

（一）九槽全自動拋光超聲清洗機基本情況。

事發機器設備是九槽全自動拋光超聲清洗機，生產廠家是東莞市黃江東聯機械設備制造廠，該機器是根據澤鴻電子公司車間現場情況及所生產的產品的工藝要求而進行改裝的。該設備位于廠區四樓拋光車間內，一共設置9個槽體，從南往北依次分別是酸洗槽、酸洗槽、水槽、水槽、水槽、水槽、抗氧化槽、水槽、水槽;用于對熱管進行清洗做抗氧化加工處理。清洗機安裝調試后，是由澤鴻電子公司組織員工進行驗收。

（二）事故現場勘察情況。

4月11上午，執法人員同三名專家在澤鴻電子公司安全課長曹華的陪同下，對事故現場進行了勘驗，并制作了勘驗筆錄（穗埔）安監勘〔2018〕A007號，拍攝了現場照片。現場勘查情況如下：

1、清洗機的第三槽槽邊放有救援時已拆卸的固定氣缸螺栓，第四槽位置氣缸提升裝置已拆下置于水槽中。

2、清洗機玻璃觀察窗無聯鎖裝置。

3、氣缸提升裝置行程約40cm。氣缸提升裝置導柱上部與清洗機頂部板間距約10cm。

（三）九槽全自動拋光超聲清洗機和專家意見情況。

事故發生后，由3名專家組成專家組對該九槽全自動拋光超聲清洗機進行了全面檢查，形成了專家意見。（見附件）

（四）事故示意圖。

（五）安全管理架構情況。

1.澤鴻電子公司法定代表人是林育申，總經理是張志輝，公司員工500人。企業管理者代表是劉雄華，他直接負責澤鴻電子公司的全部工作。公司沒有設置專門的安全生產管理機構，公司只配置了1名專職的安全生產管理人員。

2.昌興公司法定代表人是吳文霞，公司有?5人，由于昌興公司為勞務派遣單位，該公司沒有設置專門的安全生產管理機構，沒有設置專職的安全生產管理人員。

（六）安全生產管理制度及安全操作規程情況。

澤鴻電子公司制定了《拋光機生產線安全操作規程》、《生產線安全教育訓練表》、《九槽全自動拋光清洗機操作規程》、《社會責任組織結構圖》、《安全職責及安全生產管理制度匯編》，但未能有效落實，沒有制定安全生產事故隱患排查治理制度。

（七）安全生產協議情況。

昌興公司與澤鴻電子公司簽訂了《勞務外包合同》，合同中約定了雙方安全生產方面的權利和義務。

（八）安全生產管理履職情況。

1.澤鴻電子公司未嚴格落實安全生產責任制，未嚴格執行公司制定的安全生產規章制度和操作規程，對公司員工的三級安全培訓教育落實不到位。

2.昌興公司制定了公司的安全生產責任制，制定了安全生產規章制度和《員工手冊》，在與死者賀江的合同中約定了雙方的權利和義務，對死者賀江進行了相關的崗前培訓教育并考核成績為及格。

五、事故原因分析

（一）直接原因。

賀江在沒有切斷電源、壓縮空氣氣源并停機的情況下，打開拋光機的玻璃觀察窗進入設備內部調整清洗機第四槽的氣動提升裝置氣缸。因氣動裝置感應“啟動提升”，賀江的頭部被卡在清洗機上面的氣動提升裝置導柱頂住與清洗劑頂板之間，導致賀江的顱腦受傷。

（二）間接原因。

1.清洗機內部屬于危險區域，玻璃觀察窗沒有設置聯鎖裝置，人員進入危險區域時，機器沒有停止運行。不符合《機械電氣安全機械電氣設備第1部分：通用技術條件》（GB5226.1-2008）?第9.3條有關聯鎖保護的規定。

2.生產經營單位未開展崗位危險源風險辨識，現場作業指導書未能識別清洗機生產過程和檢維修作業的安全風險。清洗機現場未設置“設備運行中，禁止人員入內”、“注意安全”、“當心機械傷人”等安全警示標志。

3.生產經營單位對從業人員安全培訓教育不到位，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，作業人員安全知識和安全技能不足，安全意識淡薄。

4.維修工賀江缺乏安全生產知識，違反公司管理規定，對維修作業存在的安全風險認識不足，自我安全防范意識不強。

（三）事故性質認定。

綜上所述，本次事故是一起作業人員違反操作規程，生產經營單位安全管理不到位導致的生產安全責任事故。

六、事故責任認定和對責任者的處理意見

為深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，本著實事求是、尊重科學和“四不放過”的原則，對事故責任單位和負責人提出如下處理意見：

（一）澤鴻電子公司。

依據《中華人民共和國安全生產法》第三十二條“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。”第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；……”、《機械電氣安全?機械電氣設備第1部分：通用技術條件》（GB5226.1-2008）第9.3條第四款“所有接觸器、繼電器和機械控制單元的其他控制器件同時動作會帶來危險時（如起動相反運動），應進行聯鎖防止不正確的工作。”、以及聯鎖保護的規定“購買并使用本質安全度不高的設備，清洗機內部屬于危險區域，玻璃觀察窗沒有設置聯鎖裝置，人員進入危險區域時，機器沒有停止運行。”的規定，澤鴻電子公司未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設備上，設置明顯的安全警示標志，未教育督促本單位從業人員嚴格執行規章制度和操作規程，未在四槽沖洗機玻璃觀察窗設置聯鎖裝置的行為違反了上述法律、國家強制標準，對事故的發生負有責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規定，應給予澤鴻電子公司法律規定的行政處罰。建議該處罰由黃埔區安全生產監督管理局組織實施。

（二）劉雄華。

依據《中華人民共和國安全生產法》第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患……”的規定，劉雄華作為澤鴻電子公司的主要負責人，未督促、檢查本公司安全生產工作，對作業人員違反清洗機操作規程，公司違反相關國家強制標準的行為未能檢查督促到位，違反了上述法律法規及國家標準，對事故的發生負有責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款……”的規定，應給予劉雄華法律規定的行政處罰。建議該處罰由黃埔區安全生產監督管理局組織實施。

（三）賀江。

依據《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，……”、《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）第5.10.2“需要進行檢查和維修的部位，必須能處于安全狀態，需要定期更換的部件，必須保證其裝配和拆卸沒有危險。”、澤鴻電子公司《生產崗位安全操作規范》“開機前，必須全面檢查設備有無異常……在緊急情況下，應按有關規程采取果斷措施或立即停車。”的規定，導致了自身的傷亡，在本次事故中應負直接責任。鑒于賀江本人已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（四）?羅子杰。

依據《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”、以及澤鴻電子公司《安全生產責任制度》第三條“各部門負責人為本部門的安全生產責任人，負責本部門的安全生產和安全教育工作，貫徹落實公司安全生產制度……，確保安全生產工作的順利開展。”，羅子杰作為澤鴻電子公司設備部門的直接責任人，未組織督促檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查公司長期存在九槽全自動拋光超聲清洗機的安全隱患的行為違反了上述法律法規的規定，對事故的發生負有責任。建議澤鴻電子公司根據公司的安全生產規章制度對其作出處理，處理結果書面報黃埔區安全生產監督監管局。

七、?事故防范和整改措施

1.澤鴻電子公司要深刻吸取本次事故的教訓，向公司所有作業人員通報本次事故。對本次事故發生負有責任的人員要給予批評教育，并按公司內部管理制度作出相應處理。

2.?澤鴻電子公司應嚴格依法落實安全生產主體責任，建立健全安全生產事故隱患排查治理制度，按規定配備安全生產管理機構和安全生產管理人員，細化崗位安全管理職責。

3.?澤鴻電子公司應嚴格按照國家標準對公司所有機器設備及安全設施進行檢測和改善，從本質上確保安全，并對公司進行全面的安全現狀評估，采取管理和技術措施控制事故風險，徹底消除安全隱患。

4.?澤鴻電子公司應加強對作業人員的安全生產培訓教育，杜絕違章冒險作業、違反安全制度等違規行為，提高作業人員的安全意識，防止類似事故的發生。