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保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司“10·20”一般生產安全事故調查報告

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【被調查單位或個人名稱】	保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司
張福振
北京天交報廢汽車回收處理有限責任公司
李煒
【事故調查報告名稱】	保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司
“10?20”一般生產安全事故調查報告
【事故調查部門】	大興區應急管理局事故調查與評估科
【批復時間】	2021-1-8
【附件（事故調查報告）】	附件

保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司
“10?20”一般生產安全事故調查報告

2020年10月20日14時40分左右，位于我區天宮院街道轄區內的北京天交報廢汽車回收處理有限責任公司院內，保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司在組織工人進行液壓打包機作業過程中發生一起機械傷害事故，造成1名工人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》《北京市生產安全事故調查處理工作規則》等有關法律法規和文件要求，北京市大興區人民政府成立了由區應急管理局、區人力資源和社會保障局、區公安分局、區總工會、區城市管理委員會以及天宮院街道辦事處組成的“10?20”事故調查組，并依法邀請區紀委區監委列席參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，開展了事故調查工作，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施，現將有關情況報告如下：
一、	事故基本情況
    （一）事故相關單位基本情況
1.場地所有權單位：北京天交報廢汽車回收處理有限責任公司（以下簡稱天交公司），成立于1994年10月，注冊在北京市大興區黃村鎮大莊村，統一社會信用代碼9111011510284727XM，注冊資本800萬元，法定代表人邢燕斌。主要經營范圍：報廢汽車收購，解體；廢舊物資的收購與再生利用；銷售汽車配件；租賃工程機械設備；勞務服務等。具有北京市廢舊金屬回收經營備案證明、再生資源回收經營者備案登記證明、排污許可證等。
2.場地使用單位：保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司（以下簡稱宏基偉業公司），曾用名：徐水縣隆基永業廢舊物資回收有限公司，成立于2011年8月，注冊在保定市徐水區崔莊鎮東崔莊村北，統一社會信用代碼911306095824017434，注冊資本45萬元，法定代表人張福振，主要經營范圍：廢舊物資回收（國家明令禁止的除外）汽車及摩托車零配件批發零售。具有再生資源回收經營備案登記信息。
（二）合同關系情況
宏基偉業公司與天交公司為合作關系，天交公司將廢舊機動車監銷拆解后的廢舊鋼材按月銷售給宏基偉業公司，宏基偉業公司在其院內將購買的廢舊金屬進行拆分，打包后自行對外銷售。2020年6月19日，天交公司與宏基偉業公司簽訂《廢舊物資銷售協議》，協議明確宏基偉業公司向天交公司采購所需物品，物品名稱為廢舊物資，廢舊物資價格隨市場價格的波動而上下浮動，最終收購價格以雙方的議價結果為準，協議有效期為5年（自2020年6月19日到2025年6月19日）。同時，天交公司與宏基偉業公司簽訂《2020年度項目部安全管理責任書》，協議明確了宏基偉業公司的安全管理責任。宏基偉業公司主要使用設備包括拆解機和液壓金屬打包機等。
二、事發設備情況
事發設備為位于該院內西北側南北放置的一臺250噸的金屬液壓打包機（Y81-250金屬打包機）。該設備由宏基偉業公司經理張某3于2017年1月從天津市薊縣鑫福液壓機械廠購買。根據《鍛壓機械術語》（GB/T36484-2018）規定，該設備應屬鍛壓機械。該打包機主要由電動機、操作臺、油泵、門蓋、壓料板、側壓缸、主壓缸、翻包缸等部分組成。工作原理為：工人操作拆解機將廢舊鋼材剪切后，放置到打包機料箱內，操作人員站在設備東側的操作臺處，操作壓料板將廢舊鋼材固定后，操作門蓋向下運動，將廢舊鋼材進行初級壓縮，再操作側壓缸對物料進行次級壓縮，次級壓縮完成后，操作主壓缸將物料進行壓縮成型。完成后，將主、側壓缸回位，門蓋打開，使用翻包機構將壓縮成型的金屬塊翻出料箱。
設備操作臺緊鄰該設備東側，操作臺共有5個操作桿（4黑1銀），自北向南分別為兩側壓料板操作桿、門蓋操作桿、主壓缸操作桿、側壓缸操作桿和翻料機構操作桿。各操作桿在中間位置時相關部件停止工作，向前或向后操作時，分別操作各部件下行和上行。該設備日常由許某操作并進行維護保養。
設備操作桿
三、事發經過及救援情況
2020年10月20日13時許，解體機司機張某1配合打包機操作工許某進行打包作業。作業至14時40分左右，張某1去打包區域查看打包完成情況時，發現許某背部被打包機東側壓料板壓住，隨即張某1大聲呼救。在拆解區工作的王某、張某2聽到喊聲后立即趕到現場，王某按動打包機啟動按鈕，張某2升起壓料板后，發現許某頭部、右手已經被打包機門蓋壓入料斗內。張某1電話通知了總經理張某3，張某3趕到現場查看情況后，電話通知張某4。在確定許某已經死亡后，張某3、張某4聯系了許某親屬，其親屬于16時到達現場。經協商，于當天將許某尸體運回老家。并于10月21日簽訂《調解書》，向許某家屬支付賠償金人民幣165萬元整，10月22日下午許某尸體被火化。
10月21日經舉報，相關部門開始核實事故情況，并于10月22日開展事故調查處理工作。

門蓋        壓住死者的壓料板        死者位置

門蓋打開后死者情況
四、事故的原因和性質
（一）事故的直接原因
1、工人違章作業
經查，許某在操作打包機進行打包作業過程中，在設備部件未停止的情況下，頭和手違章進入危險區域，造成其被設備部件擠壓致死，是事故發生的直接原因，也是主要原因。
2、設備安全防護裝置缺失
《鍛壓機械安全技術條件》5?1?5中規定：“鍛壓機械應按自身的結構特點，工藝對象和操作方式設置相應的安全防護裝置和阻擋裝置”。5?17?1中規定：“應按鍛壓機械的結構特點和操作方式，在工作危險區至少選擇和配置一種合適的安全防護裝置，防止操作者的手、指或身體的其他部位無意地進入工作危險區”。6.3.4中規定：“鍛壓機械工作部件及易對操作者產生碰撞、夾緊、擠壓的部位表面上，應按GB2893的規定，涂以黑色與黃色相間的安全色條紋，按需要亦可只涂成黃色。”經查，事發設備未按照相關規范要求設置安全防護裝置和設施，未按照規范要求對危險部位表面涂警示色。
（二）事故的間接原因
1、安全生產教育培訓不到位
宏基偉業公司未嚴格按照法律法規要求和生產經營實際情況，對工人開展有針對性的安全生產教育培訓，造成工人自身安全意識淡薄，對機械設備存在的事故隱患問題重視程度不足，出現違章作業引發事故。
2、安全生產管理制度和操作規程不健全
    經查，宏基偉業公司未按照法律法規規定，健全安全生產管理制度，造成作業現場安全管理不到位。同時，在《Y81-250金屬打包機使用說明》中未明確壓料板操作流程，操作指導性不強。
3、隱患排查和日常檢查不到位
相關單位未按照法律法規要求，開展安全生產事故隱患排查和定期檢查工作，未及時發現和消除設備和人員操作存在的隱患問題。
（三）事故的性質
鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國刑法》等有關法律法規的規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應當承擔相應的責任，并提出如下處理建議：
（一）經事故調查組研究和公安部門認定，許某作為設備操作工，在操作設備過程中，違規進入危險區域引發事故，對事故發生負有主要責任，鑒于其以死亡，公安機關不予追究刑事責任。
（二）經區人力資源和社會保障局調查，未發現天交公司和宏基偉業公司存在違法用工行為。
（三）經區應急管理局調查，宏基偉業公司未按照法律法規要求對現場工人進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，對事故發生負有責任。該單位的以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定。區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，擬對該單位處以二十萬元以上五十萬元以下罰款的行政處罰。
（四）張某3作為宏基偉業公司主要負責人，未按照法律法規要求組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未健全安全生產管理制度，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時發現和消除設備存在的隱患問題，對事故發生負有責任。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項、第（三）項、第（五）項的規定，區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，擬對張某3處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。張某3作為宏基偉業公司主要負責人，發生事故后未按照法律法規要求如實上報事故情況。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款的規定，擬對張某3處以上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款。
（五）天交公司作為場地提供單位，未按照法律法規要求對宏基偉業公司落實安全生產情況定期進行檢查，未及時發現和消除設備設施和人員存在的隱患問題并督促整改。該單位的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定，擬對該單位處以五萬元以下罰款的行政處罰。
（六）李某，作為天交公司主管安全工作的負責人，未對宏基偉業公司開展有效的安全檢查，未能及時督促整改現場存在的隱患問題。其上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定，擬對其處以一萬元以下罰款的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）事故發生后，事故調查組責令涉事相關單位暫時停止各項經營活動，對事故情況進行全面的調查處理。同時，舉一反三，全面開展隱患排查和安全檢查工作，落實安全生產主體責任。目前事發設備已經停止使用，同時已經督促涉事相關單位聘請專家對現場安全風險進行評估和整改。
（二）事故發生后，區城管委：通過事故情況，結合我區再生資源回收行業現狀：一是做好再生資源回收經營備案準備工作。將結合北京市城管委《關于征求<北京市可回收物目錄><北京市再生資源回收經營者備案說明>意見的通知》的相關內容,提前做好再生資源回收經營備案準備工作；二是加大監管檢查力度。定期、定時要求各屬地報送轄區內再生資源企業臺賬,對轄區內再生資源回收場所、臨時分揀中心、再生資源經營場所的經營信息、人員信息、設備運行信息進行統計,及時更新臺賬,并積極配合各鎮街定期對上述場所進行監督檢查,發現問題立即整改,定期復查；三是進一步規范再生資源回收從業人員作業流程。將配合屬單位地積極做好生產作業人員專業培訓工作,定期培訓,提高一線人員安全生產意識。
（三）事故發生后，天宮院街道：一是立即對天交公司和宏基偉業公司進行約談，要求兩家單位立即停止生產經營行為，落實企業安全生產主體責任，積極配合相關部門開展事故調查工作。組織第三方專家對兩家涉事單位進行全面的安全檢查，對不符合規范的場所、設備、特種車輛進行了查封，并對轄區內可能發生機械傷害事故的單位進行了專項安全檢查。二是組織轄區相關企業負責人召開現場會，要求各單位深刻吸取事故教訓，全面開展隱患自查，加強安全教育培訓，現場安全生產管理，提高安全技防措施，將各類安全隱患消除在萌芽狀態。天宮院街道下一步一是將充分利用聘用的專業人員對轄區內各個生產經營單位，開展安全風險分析評估，針對責任不落實、制度措施不到位、管理不科學的企業，加大檢查力度，監督企業整改，確保企業主體責任落實到位；二是聯合各區級部門對轄區內涉及機械加工的企業進行全面的隱患排查，特別是針對機械設備本身存在安全隱患的或者違反操作規程作業的單位要進行約談及行政處罰；三是結合此次事故，開展機械加工作業宣傳教育活動，利用發放“致安全生產單位的一封信”、微信公眾號等方式，多措并舉，提升相關企業安全意識和管理水平。

保定宏基偉業廢舊物資回收有限公司
“10?20”一般生產安全事故調查組
                   2020年12月16日
</北京市再生資源回收經營者備案說明></北京市可回收物目錄>

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