2022年9月2日9時00分左右，山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司在馬山鎮新型社區安置房D地塊教育配套幼兒園項目，強夯地基進行淺層平板載荷實驗（以下簡稱靜載實驗）過程中，發生一起一般物體打擊事故，致一人死亡，直接經濟損失約160萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（山東省人民政府令第342號）等法律法規規定，2022年9月14日，濟南市長清區人民政府成立了由區應急局、區公安分局、區住建局、區總工會、馬山鎮人民政府相關人員組成的濟南市長清區“9·2”馬山鎮美麗宜居鄉村建設項目一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委、區人民檢察院派員參加，對事故開展調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議、事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程項目情況

馬山鎮新型社區安置房DEF地塊教育配套項目工程，位于濟南市長清區馬山鎮，總建筑面積約為35987.16平方米。2022年6月29日山東樂耕城市建設開發有限公司與山東匯富建設集團有限公司、山東文孚建筑設計有限公司聯合體簽訂《馬山鎮新型社區安置房DEF地塊教育配套項目工程總承包（EPC）》合同（編號LG-GC-2022-0022）。

（二）事故涉及單位及人員情況

1.山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司（以下簡稱魯檢公司）成立于2017年，統一社會信用代碼為91370100MA3D74NC86，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人為孫喜蓮（實際控制人為其丈夫張學冰），注冊地址為山東省濟南市槐蔭區段店馨苑小區32號樓3單元1101室，注冊資本為伍佰萬元整，經營范圍：建筑工程質量檢測；建筑工程檢測、鑒定；道路橋梁工程檢測、鑒定；公路水運工程檢測、鑒定；市政工程檢測、鑒定；建筑材料檢測；防雷檢測；消防檢測；環境檢測；建筑工程造價咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.段某剛，馬山鎮新型社區安置房D地塊教育配套幼兒園項目靜載實驗吊裝工作承包人,無所屬公司，住址為濟南市長清區丹鳳小區4區1號樓2單元102，2021年取得起重機操作證，事發當日駕駛車牌號碼為魯AG3178的汽車吊。

3.段某成，事故死亡人員，段躍剛之父，馬山鎮新型社區安置房D地塊教育配套幼兒園項目靜載試驗吊裝工作司索員。

（三）靜載實驗情況

1.靜載實驗合同關系：靜載實驗應由工程建設單位委托具有相應資質的檢測機構進行檢測，匯富公司負責將檢測地點進行整理，具備條件后通知檢測單位入場。本項目中建設單位山東樂耕城市建設開發有限公司、檢測單位山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司、監理單位濟南城建監理有限公司共同參與制定了監測方案，但在未正式簽訂建設工程委托檢測合同的情況下，魯檢公司入場進行檢測。

2.靜載實驗現場情況：靜載試驗現場位于濟南市長清區馬山鎮新型社區安置房D地塊教育配套幼兒園項目地塊，場地內南北共兩處靜載實驗堆垛，北側為事發現場。

堆垛的擺放方式：地面放一鋼板，鋼板上放置千斤頂，鋼板兩側放置墊石（大號配重塊），墊石上平鋪鋼梁和工字鋼，鋼梁上放置兩層配重塊，每層配重塊共8個，4個大號4個小號。大號配重塊長2米、寬高各1米，重約5噸；小號配重塊長2米、寬0.5米、高1米，重約2.5噸，每個配重塊有兩個掛鉤。

3.靜載實驗吊裝合同關系：魯檢公司將靜載實驗涉及的配重塊吊運工作，發包給員工張某銳，張某銳又將吊運工作發包給個人韓某明，韓某明因吊車原因，又將剩余吊運工作介紹給了個人段躍剛。

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二、事故發生經過、應急處置及事故報告情況

（一）事故發生經過

2022年9月2日上午8點30左右，段某剛和段某成到檢測現場進行配重塊吊裝工作，段某剛駕駛吊車把已完成靜載實驗的堆垛上的配重塊，吊運至堆垛北側的下一個靜載實驗點，段某成站在3米高的堆垛上負責給配重塊掛吊鉤，張某銳負責將吊過來的配重塊碼齊并解下吊鉤。

在吊裝過程中，段某剛吊運配重塊時，吊起的配重塊與段某成站立的配重塊發生碰撞，因吊運高度不足，未能繞過西側配重塊，致使兩配重塊發生碰撞，站在配重塊上的段某成站立不穩墜落地面，段某成被隨后歪倒的配重塊砸在下面，致其死亡。

（二）應急處置情況

事故發生后，張某銳立即撥打了120急救電話，因送往途中段得成已經死亡，隨后段某剛、張某銳和工地工作人員將段某成送至殯儀館，9月8日魯檢公司與段某剛達成賠償協議，目前善后工作結束。

（三）事故報告情況

事故發生后，9月5日晚19點23分，總包單位山東匯富建設集團有限公司馬山鎮新型社區安置房教育地塊安全員董某在得知魯檢公司未上報事故有關情況后，向長清區應急管理局電話報告了事故情況，區應急管理局立即將相關情況上報至長清區政府和濟南市應急管理局。

（四）現場警示教育會情況

根據《山東省生產安全事故現場警示教育辦法（試行）》要求，2022年9月15日，長清區召開了事故現場警示教育會議，就本次事故進行通報及警示教育。現場參會單位50家，參會人員50余人。

（五）“四位一體”工作開展情況

事故調查組按照《關于“四位一體”加強事故調查處理工作的通知》（魯安辦發〔2022〕5號）要求開展了相關調查，在安全生產、干部作風方面，有關行業監管部門、屬地管理部門存在工作不嚴不實的問題。

三、事故發生原因和性質認定

（一）事故發生原因

1.直接原因

段某成無登高作業特種作業資格證、無起重司索指揮特種設備操作證，在未系安全繩、未戴安全帽的狀態下，違規在3米多高的配重塊堆垛上從事給吊車掛鉤、指揮起重作業。

段某剛在不了解配重塊吊運方案的情況下盲目吊運，吊運高度不足碰到相鄰配重塊，致使站在相鄰配重塊上的段某成墜落，隨后墜落的配重塊壓倒段某成致其死亡。

2.間接原因

（1）山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司，違規將靜載試驗中涉及的配重塊吊裝工作，發包給無相關資質的個人（張某銳），造成吊裝工作層層轉包分包，最終導致無資質的個人（段某剛、段某成）具體實施配重塊吊運工作；未能及時發現并督促整改吊裝作業現場的違章行為；未向吊裝作業人員提供并督促其佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品；事故發生后未及時報告生產安全事故。

（2）張某冰，山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司主要負責人、經營經理（實際控制人），落實主要負責人安全生產管理職責不到位，未針對吊裝施工制定專門的施工方案，致使段躍剛違規吊運配重塊；未對吊裝承包單位施工作業人員進行安全生產教育和培訓，致使作業人員缺乏安全意識，站在吊車臂旋轉半徑內的危險區域，不了解作業過程中所存在的風險因素；事故發生后未及時報告生產安全事故。

（3）張某銳，山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司檢測員，無吊裝施工相應資質，擅自以個人名義承包吊裝運輸施工；未對承包人員進行資格審查，致使段得成無特種作業操作資格證書從事登高、司索工作；違規將承包的吊裝運輸工作轉包給無相關資質的個人；作為魯檢公司檢測現場負責人，未能及時制止段躍剛、段得成的違規行為。

（二）事故性質認定

經事故調查組調查分析，認定濟南市長清區“9·2”馬山鎮美麗宜居鄉村建設項目一般物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故，存在遲報行為。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

段某成，無登高作業特種作業資格證、無起重司索指揮特種設備操作證，在未系安全繩、未戴安全帽等防護用品的狀態下，違規在3米多高的配重塊堆垛上從事吊車掛鉤、指揮起重作業。對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）建議公安機關依法處理人員

1.段某剛，在不了解配重塊吊運方案的情況下盲目吊運，因吊運高度不足碰到相鄰配重塊，致使站在相鄰配重塊上的段某成墜落地面，被隨后掉落的配重塊壓倒致其死亡，對事故的發生負有直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條、第五十八條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十二條第四款的規定，建議公安機關依法進行處理。

2.張某銳，作為山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司檢測現場負責人，未有效落實安全生產管理職責。未對作業人員進行安全生產教育和培訓，未對承包單位安全生產資質條件進行審查，未檢查項目安全生產狀況、及時排查生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十二條第四款規定，建議公安機關依法進行處理。

（三）建議給予行政處罰人員

1.張某冰，作為山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司的主要負責人，落實主要負責人安全生產管理職責不到位，風險管控意識差，未能督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規定，對事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定，建議由濟南市長清區應急管理局對其進行行政處罰。

事故發生后，未及時報告生產安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第七項的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十五條第二項的規定，建議由濟南市長清區應急管理局對其進行行政處罰。

（四）建議給予行政處罰單位

山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司，違規將靜載試驗中涉及的配重塊吊裝工作，發包給無相關資質的個人；未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責；未向吊裝作業人員提供并督促其佩戴安全帽、安全繩等勞動防護用品。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款、第二款和第四十三條、第四十五條的規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定，建議由濟南市長清區應急管理局對該公司進行行政處罰。

該公司在事故發生后，未及時報告生產安全事故，違反了《山東省生產安全事故應急辦法》（省政府令第341號）第二十二條第二款的規定，依據?《山東省生產安全事故應急辦法》（省政府令第341號）第三十五條第一款的規定，建議由濟南市長清區應急管理局對該公司進行行政處罰。

（五）問責情況

1.長清區馬山鎮人民政府，履行屬地監不嚴不實，區紀委監委、區安委會辦公室已責成其作出檢查，并對分管領導進行了約談。

2.長清區住房和城鄉建設局，履行行業監管不嚴不實，區紀委監委、區安委會辦公室已責成其作出檢查，并對分管領導進行了約談。

五、事故防范和整改措施

（一）山東魯檢工程鑒定咨詢有限公司要落實企業安全生產主體責任，進一步規范公司生產經營項目、場所、設備發包或出租行為，加強對外包單位的安全管理，將其納入本單位的安全生產工作，統一協調、管理，定期進行安全檢查，及時發現并督促整改安全問題，確保各項安全措施到位，防止類似事故發生。

（二）濟南市長清區馬山鎮要深刻汲取事故教訓，采取多種形式開展事故警示教育和安全生產法律法規的宣傳，按照安全生產專項整治三年行動要求，加大安全生產監督檢查和違法行為查處力度，督促事故發生單位在規定時限內及時、如實報告生產安全事故。

（三）濟南市長清區住房和城鄉建設局，要按照“管行業必須管安全”的原則，進一步督促企業全面落實安全生產主體責任，加強對行業的安全監管，加大對各施工單位及個人的資格、資質的檢查，確保建筑行業領域安全生產形勢穩定好轉。