2019年11月27日14時30分，我區蜆崗鎮肇慶市宏一再生資源利用有限公司在切割廢舊推車式干粉滅火罐時發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

按照區委、區政府主要領導的重要批示要求，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定，2019年11月28日，我區成立了由區應急管理局牽頭，市公安局高要分局、區工信局、區人社局、區總工會、區消防大隊、蜆崗鎮人民政府有關人員組成的肇慶市高要區“11·27”事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請區監察委、區檢察院派員參加。根據調查需要，事故調查組組織了機械工程師、消防工程師等共計3位專家組成專家組提供技術支撐服務。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、科學鑒定、綜合分析等手段，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關單位概況

肇慶市宏一再生資源利用有限公司，統一社會信用代碼:91441283MA514QFM58，法定代表人：蔣傳防，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：肇慶市高要區蜆崗鎮工業園謝文輝廠房（即廣昆高速蜆崗出口往西南方向300米），注冊資本：人民幣伍佰萬元，成立日期：2017年12月14日，經營期限：長期，經營范圍：廢舊物資回收、加工（不含危險廢物）；建筑工程設備租賃；貨物進出口（以上項目不含工商前置審批事項）。

（二）事故地點情況

經事故調查組現場勘驗，肇慶市宏一再生資源利用有限公司剪機車間存放一臺液壓廢金屬剪斷機（以下簡稱剪機），剪機北面為廢料堆場，南面為剪料堆場。事故發生時剪機正在作業，事故發生位置為距離剪機東北面4米處。

（三）事故機械設備情況

事故機械設備為一臺江蘇華宏科技股份有限公司出廠的液壓廢金屬剪斷機，型號：Q43-3150型，出廠編號：17151，出廠日期為2017年12月。該剪機由主機（包括基座、刀架、壓料板等）、電氣系統及液壓系統組成，最大剪切力：3150 kN，最大壓料力：260 kN，對應剪切工作長度1200mm，刀片最大開口：530mm，剪切頻率8-12次/分。該剪機剪切工作可選擇手動和自動兩種方式，選擇手動狀態后每按壓“剪切”按鈕，剪機完成一次從壓料→剪切→壓料松開→剪切回程的動作工作，而選擇自動狀態按下“剪切”按鈕后，則剪機將周而復始連續完成從壓料→剪切→壓料松開→剪切回程的動作循環工作。

經專家組現場勘驗，事故剪機工作基本正常，事發時該剪機處于手動單次工作狀態。

（四）事故單位生產經營活動概況

2019年11月27日14時，肇慶市宏一再生資源利用有限公司員工孫廣成、黃昌國、李永剛、李永付四人到剪機車間進行廢料切割工序。該工序主要是將部分體積較大的廢料（回收廢鐵）切割分解成多份體積較小的廢料，以達到便于儲存和運輸的目的。

事故發生時，該四名員工正在切割一個廢舊手推式干粉滅火罐。經事故調查組現場勘驗，該廢舊手推式干粉滅火罐滅火劑重量為35千克，有效噴射距離≥6米。

（五）事故人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡。死者為孫廣成，男，漢族，45歲，住址：重慶市酉陽縣南腰界鄉鬧溪村7組。根據肇慶市第一人民醫院出具的居民死亡醫學證明（推斷）書反映，死亡原因為胸腹部爆炸傷、胸腹部內臟爆裂傷待排。

事故造成直接經濟損失人民幣106萬元。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2019年11月27日14時，肇慶市宏一再生資源利用有限公司員工孫廣成、黃昌國、李永剛、李永付四人到剪機車間進行廢料切割工序。其中，孫廣成負責挑選廢料給李永剛、黃昌國進行切割，李永付負責清理廢料堆場。14時30分，孫廣成挑選一個廢舊手推式干粉滅火罐給黃昌國進行切割。黃昌國啟動開關進行切割后，廢舊手推式干粉滅火罐切割物飛濺擊中距離剪機4米處的孫廣成胸腹部，孫廣成受傷倒地。

（二）事故應急救援情況

黃昌國、李永剛、李永付在孫廣成受傷倒地后，立即跑過來將孫廣成抱起，并將事故情況通知廠長蔣傳建。蔣傳建接報后立即趕到現場進行應急處置，并撥打120急救電話。14時50分，傷者被送到肇慶市第一人民醫院進行緊急搶救。15時58分，孫廣成經搶救無效宣布死亡。

事故發生后，肇慶市宏一再生資源利用有限公司立即向肇慶市高要區蜆崗鎮人民政府報告事故情況。蜆崗鎮人民政府接報后立即成立專責小組趕赴事故現場，及時做好事故現場的保護工作，跟蹤安撫死者家屬情緒，并做好事故有關情況收集和報告。

肇慶市高要區應急管理局接到事故情況報告后，立即協調蜆崗鎮人民政府全力指導事故相關單位做好事故的善后處理工作，并將事故初步情況向肇慶市高要區人民政府、肇慶市應急管理局進行報告。

經事故調查組評估，現場作業人員在孫廣成受傷后有進行應急處置，救援過程無次生衍生事故發生，無救援人員傷亡，本次事故應急救援工作處置及時、妥當。

（三）事故善后處理情況

2019年11月29日，肇慶市宏一再生資源利用有限公司就補償問題與死者家屬達成一致意見并簽訂補償協議，該工亡補償金已全額支付完畢。

目前，事故的善后處理工作已妥善處理完畢，社會大局穩定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

孫廣成未預先對廢舊手推式干粉滅火罐內膽進行壓力釋放，當剪機對帶有高壓氣體的滅火罐進行剪切時，造成罐內氣體瞬間釋放并形成大的爆破力，該爆破力使剪機無法壓緊剪切物件，造成廢舊手推式干粉滅火罐外罐體向兩側飛濺，擊傷4米外的孫廣成導致搶救無效身亡。

（二）間接原因

1.肇慶市宏一再生資源利用有限公司安全生產主體責任不落實。該公司雖已建立安全生產責任制，但未組織擬訂本單位剪機車間操作規程，未對剪機車間的作業人員進行崗位操作技能培訓，未為剪機車間作業人員建立安全生產教育和培訓檔案。未在剪機車間周邊設置明顯的安全警示標志。

2.肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人蔣傳防未切實履行安全管理職責，一是未組織制定本單位剪機車間操作規程，二是未組織制定并實施本單位剪機車間安全生產教育和培訓計劃。

（三）事故性質

經調查認定，肇慶市高要區“11·27”一般物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1.肇慶市宏一再生資源利用有限公司未落實安全生產主體責任，在該起生產安全事故中負有責任，建議由肇慶市高要區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定對其給予行政處罰。

2.蔣傳防，肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人，未履行安全生產管理職責，在該起生產安全事故中負有責任，建議由肇慶市高要區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規給予行政處罰。

3.蔣傳建，肇慶市宏一再生資源利用有限公司廠長，未嚴格履行本單位安全管理職責，建議肇慶市宏一再生資源利用有限公司依據本單位管理制度有關規定對蔣傳建進行處理。

五、事故主要教訓

（一）生產經營單位安全生產主體責任未強化落實。肇慶市宏一再生資源利用有限公司雖建立本單位安全生產責任制，但卻未組織制定本單位剪機車間操作規程，未對剪機車間的作業人員進行崗位操作技能培訓，未為剪機車間作業人員建立安全生產教育和培訓檔案，導致作業人員未能按操作規范進行施工，安全管理缺失。

（二）生產經營單位負責人安全生產管理職責未履行。肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人蔣傳防未按照有關要求組織制定本單位剪機車間操作規程，未組織制定并實施本單位剪機車間安全生產教育和培訓計劃，履行安全生產管理職責不到位。該公司廠長蔣傳建作為安全生產現場責任人，對存在的安全管理隱患未能及時發現并消除，安全生產管理存在漏洞。

六、事故整改和防范措施建議

（一）肇慶市宏一再生資源利用有限公司對該起事故要總結教訓，落實安全生產主體責任，組織制定各生產車間的安全生產操作規程，及時排查、發現和消除事故隱患。同時，要加強對從業人員的安全生產教育和培訓工作，建立安全培訓教育檔案，強化從業人員的安全意識。

（二）肇慶市高要區再生資源管理辦公室要加強對再生資源回收企業的安全管理、現場監督等方面的工作。一是要督促再生資源回收企業制訂完善的崗位管理制度和操作規程，落實企業安全生產主體責任；二是要落實檢查再生資源回收企業的安全培訓和教育工作，強化企業員工的安全意識，提升企業員工的操作技能，從根本上防范各類事故的發生。

（三）各鎮（街道）要深刻吸取事故教訓，舉一反三，迅速開展工貿企業安全生產隱患大排查，對各工貿企業落實安全生產主體責任加強監管，切實履行屬地監管職責，堅決遏制事故多發的勢頭，促進轄區的安全生產總體形勢穩定好轉。