2024年7月27日13時30分許，在廈門市欣成業工貿有限公司內，發生一起違規帶電維修滾焊機，導致不慎觸電身亡的一般生產安全事故，造成1人（張X德）死亡，直接經濟損失約人民幣154萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和有關規定，經廈門市翔安區人民政府授權，區應急管理局聯合區科技和工信商務局、區司法局、區總工會、廈門市公安局翔安分局、民安街道、火炬高新區管理委員會等部門組成翔安民安廈門市欣成業工貿有限公司“7·27”一般觸電事故調查組（以下簡稱“調查組”），并邀請區檢察院和區紀委監委派員參加事故調查，聘請相關專家參與事故調查的技術分析工作。

調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、技術分析、調閱資料、調查詢問等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任單位的處理建議。針對事故發生的原因和暴露的突出問題，提出了事故整改和防范措施建議。

經調查組認定：翔安民安廈門市欣成業工貿有限公司“7·27”觸電事故是一起因員工違規帶電維修作業造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

廈門市欣成業工貿有限公司（以下簡稱“欣成業”）成立于2003年11月18日，法定代表人：范X榮，注冊資本：伍佰萬元整，統一社會信用代碼：91350200751614855W,公司類型：法人商事主體【有限責任公司（自然人獨資）】，住所：廈門市火炬高新區（翔安）產業區，經營范圍為:1.開發、設計、制造、加工、銷售模具、塑料制品、五金、照明器具；2.批發、零售五金配件、建筑材料、化工材料（不含危險化學品及監控化學品）、工藝美術品、機械電子設備、橡膠制品、汽車零配件、辦公用品、玩具；3.收購農副產品（不含糧食、種子）；4.經營各類商品和技術的進出口（不另附進出口商品目錄），但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。

（二）事故發生單位安全管理情況

廈門市欣成業工貿有限公司的安全管理工作由董事長范X榮總體負責，配有1名安全管理人員，制定了安全生產責任制、安全生產規章制度、操作規程管理制度、安全教育培訓制度、隱患排查和治理管理制度，安全生產教育培訓流于形式，未如實記錄死者張X德的入職三級教育培訓，員工的安全意識不強。

（三）事故發生經過

2024年7月26日，欣成業的涉事滾焊機出現故障，張X德于當日下午對該機臺進行維修，但是并未修好；7月27日9時許，張X德誤以為是二樓夾層配電箱內的斷路器故障，請公司生產主管楊X格安排人員更換，楊X格通過周X德請來電工證已經過期的陳X攀更換了二樓夾層的斷路器，但是滾焊機的故障并未排除。7月27日13時許，張X德繼續對該滾焊機進行維修，13時30分許，張X德在維修過程中，不慎觸碰到該機臺內部帶電的控制器接線排，導致觸電身亡。在維修過程中，張X德未佩戴絕緣安全防護用品，未采取其他防觸電安全防護措施，私自拆除該滾焊機后側連接在下防護板上的外殼接地線，以及該滾焊機后側的下防護板，且未對滾焊機設置在二樓夾層電源開關進行斷電，也沒安排人員輔助作業，作業過程無安排電工全程監管。

圖1 涉事滾焊機維修時拆下防護板現狀圖

圖2 涉事滾焊機內帶電的控制器接線排

（四）事故現場情況

涉事滾焊機（型號：RCG-1755）位于欣成業一樓的生產車間內，由二樓夾層的配電箱經型號為NM10-250/330的斷路器（滾焊機電源總開關）為其提供進線電源，該滾焊機在正常生產時有外殼保護接地，事故發生后，經蔡X福（電工證號：T35068119831215****）、蔡X尚（電工證號：T35022119800115****）現場勘查確認，在正常通電情況下，該滾焊機控制器接線排對地電壓229伏。具體如下：

圖3 涉事滾焊機電源總開關

圖4 涉事滾焊機設備正面圖

圖5 涉事滾焊機設備銘牌

圖6?涉事滾焊機的接地保護線

圖7?電工對通電時控制器接線排的現場測量圖

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

本起事故造成1人死亡，死者張X德，男，1983年10月1日生，工作單位：廈門市欣成業工貿有限公司，職務：焊接班班長，籍貫：貴州省安順市，身份證號：5225************。

2.直接經濟損失情況

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T 6721）計算，本起事故共造成直接經濟損失約154萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，廈門市欣成業工貿有限公司立即組織現場搶救和處置，現場的員工杜X剛立即撥打120急救電話，120急救車接到指令后，迅速趕赴事故現場，在現場工人的協同下將張X德抬上救護車并送往廈門市第五醫院進行搶救。

（二）事故現場應急處置情況

廈門市欣成業工貿有限公司的包裝工人楊X格在無意中發現張X德頭部在涉事滾焊機里面，整個人趴在地面上，于是立即呼喊：“快來人，有人暈倒了”，工人樊X平聞訊后，立即趕過來協同楊X格將張X德抬出來放置于旁邊的地板上，樊X平見張X德毫無意識，立馬對其按壓心臟急救，主管楊X格也隨即趕到現場參與急救，楊X格負責吹氣，樊X平負責按壓心臟，整個心肺復蘇的急救過程，一直持續到救護車抵達事故現場。

（三）醫療救治和善后情況

事故發生后，廈門市第五醫院對張X德進行全力搶救，當日15時許，醫院宣布張X德死亡。2024年7月30日，在屬地政府的牽頭組織下，事故相關單位與張X德家屬達成賠償協議，善后工作處理完畢。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，各級領導高度重視，公安、應急以及民安街道等相關部門應急響應迅速，立即指派人員趕赴事故現場，組織開展救援工作。各部門之間協調配合，信息溝通共享順暢，做好事故現場秩序維護以及輿情相關工作，妥善處理善后和家屬的安撫工作，較好地履行了屬地政府和各部門職責，未發生次生災害。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

張X德安全意識淡薄，無電工證，也無其他專業人員的監護，作為非專業維修人員，在未佩戴安全防護用品，未采取安全防護措施的情況下，私自拆除涉事滾焊機后側連接在下防護板上的外殼接地線，以及該滾焊機后側的下防護板，違規維修通電狀態下的滾焊機，不慎觸碰到該機臺內部帶電的控制器接線排，是導致該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.廈門市欣成業工貿有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理有漏洞，對張X德安全教育培訓不到位，導致張X德安全意識淡薄，在通電情況下，違規維修涉事滾焊機，未按規定開展安全風險辨識，對維修滾焊機作業現場的安全風險和事故隱患不重視，未采取技術、管理措施，及時發現并消除張X德違規帶電維修滾焊機的事故隱患，是導致事故發生的間接原因。

2.廈門市欣成業工貿有限公司未建立維修規程，未執行斷電掛牌措施是事故的原因之一。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任人員

張X德：安全意識淡薄，無電工證，也無其他專業人員的監護，作為非專業維修人員，在未采取安全防護措施的情況下，違規維修通電狀態下的滾焊機，不慎觸碰到該機臺內部帶電的控制器接線排，導致發生生產安全責任事故，鑒于其在本起事故身亡，建議免于處罰。

（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.廈門市欣成業工貿有限公司：安全生產主體責任落實不到位，安全管理有漏洞，對電工陳X攀的電工證已經過期的情況未嚴格把關，對張X德安全教育培訓不到位，導致張X德安全意識淡薄，在通電情況下，違規維修涉事滾焊機，未按規定開展安全風險辨識，對維修滾焊機作業現場的安全風險和事故隱患不重視，未采取技術、管理措施，及時發現并消除張X德違規帶電維修滾焊機的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，對該起事故的發生負有管理責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定給予行政處罰。

2.范X榮：廈門市欣成業工貿有限公司法人代表，也是安全管理的主要負責人，未能有效落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時發現并消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》二十一條第（五）項，對事故的發生負有管理責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規定給予行政處罰。

五、事故整改和防范措施

（一）區科技和工信商務局要進一步深入開展行業隱患排查治理專項整治行動，進一步加強隱患排查，指導、督促相關企業完善各項管理制度，堅決遏制生產安全事故發生，進一步強化過程安全監管，強化用電安全的管理，堅決杜絕違規作業。

（二）民安街道要全面加強安全生產監管責任，建立健全監管責任體系，組織開展安全生產檢查，深入隱患排查治理，進一步加強安全生產宣傳及巡查的力度，努力提高安全監管水平和從業單位的安全意識，建立安全生產的防線。

（三）火炬園區管理單位要加強對企業的督促指導，協助屬地政府建立健全監管責任體系，進一步加強安全生產宣傳及服務的力度，提高生產經營單位的安全意識。

（四）廈門市欣成業工貿有限公司要進一步強化安全生產主體責任，嚴格遵守有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件；嚴格設備維保管理和用電安全管控，按照設備管理和操作規定，做好設備維修的各項安全條件的確認與審核，確保設備維保作業安全，定期開展設備安全自檢和風險辨識，加強日常安全監管，發現作業不安全行為或違規作業行為，應及時制止并糾正。

翔安民安廈門市欣成業工貿有限公司“7·27”一般觸電事故調查組

2024年10月11日