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都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9·16”觸電事故調(diào)查報告

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都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯
“9?16”觸電事故調(diào)查報告

2021年9月16日上午9時，都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯發(fā)生一起觸電事件，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。
事故發(fā)生后，自治縣黨委、政府高度重視。自治縣黨委副書記、縣長黃瑞吉、自治縣黨委常委、常務副縣長楊波第一時間作出指示，要求應急、公安、供電等部門及菁盛鄉(xiāng)黨委、政府要著力抓好事故調(diào)查和應急處置工作，著力抓好善后處理工作。自治縣應急管理局會同廣西新電力投資集團都安供電有限公司、菁盛鄉(xiāng)黨委、政府、內(nèi)曹村委第一時間趕赴現(xiàn)場，指導搶險救援、事故調(diào)查和善后處置等工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治縣人民政府批準，自治縣人民政府辦公室于2021年9月20日成立了由自治縣人民政府辦公室牽頭，應急、公安、工信商務、市場監(jiān)管、人社、總工會派員參加，全面負責事故調(diào)查工作，同時邀請縣紀委監(jiān)察委派員參與事故調(diào)查工作，并聘請了自治縣新電力投資集團都安供電有限公司等方面專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對責任人和責任單位提出了有關(guān)處理意見，以及加強和改進工作的建議。
一、事故相關(guān)情況
（一）事故關(guān)聯(lián)人員基本情況
1.羅**，男，37歲，身份證號碼:4527301984********，廣西馬山縣里當鄉(xiāng)**************號居民。早在2018年8月開始擔任都安瑤族自治縣水利電業(yè)有限公司拉烈鎮(zhèn)供電所農(nóng)電工職務。2020年度都安瑤族自治縣水利電業(yè)有限公司改制轉(zhuǎn)為廣西新電力投資集團都安供電公司管理后，羅**于2021年1月20日與都安供電公司簽訂了非全日制用工協(xié)議，擔任非全日制農(nóng)村電工崗位（以下簡稱農(nóng)電工），具體負責菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村居民供電服務、抄表、低壓電網(wǎng)運行巡視和日常檢查、制止非法用電和竊電行為等工作。2021年7月25日，羅**因個人身體原因向都安供電公司提出辭職。2021年8月18日，廣西新電力投資集團都安供電公司召開2021年第27次黨總支會議，并形成會議紀要，同意羅**辭職。自2021年8月18日起，羅**不再擔任廣西新電力投資集團都安供電公司拉烈供電所農(nóng)電工，工資發(fā)放截止2021年8月。
2.覃*，男，39歲，廣西大化縣北景鎮(zhèn)**************號居民，身份證號碼：4527281982**************，菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯養(yǎng)殖場主要負責人。2021年6月25日租用都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯17號村民盧*旱地1處，用于修建養(yǎng)牛場，地塊租賃合同期從2021年7月1日起至2024年6月30日，租期3年，每年租金2000元，共計6000元。2021年9月開始建鋼架棚牛場，養(yǎng)殖場正式進場開工。
（二）菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村龍祖配電臺區(qū)建設及產(chǎn)權(quán)情況
菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖配電臺區(qū)于2009年9月1日開始立項建設，由廣西玉林水利電力勘測設計研究院設計，廣西廣立邊幫建設工程有限公司承建，建設400伏線路0.401公里，230伏線路1.084公里，S9-50千伏安變壓器1臺，總投資9.06萬元，2010年9月5日建成，通過驗收并投入使用，目前產(chǎn)權(quán)屬于新電力集團都安供電公司，由都安供電公司二層派出機構(gòu)拉烈供電所負責運行維護。
（三）事故現(xiàn)場勘察情況
事故現(xiàn)場位于廣西都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村******號韋**家附近配電臺區(qū)。S9-50千伏安變壓器安裝在高約2.7米、用4條角鋼固定在2桿電桿之間形成的平臺上。1號電桿在1.5米處安裝有電表計量箱，2號電桿沒有安裝電表計量箱。死者羅**掛在約高4米多的有橫擔的2號電桿上。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故報告、應急處置和善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年9月14日，菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯養(yǎng)殖場主要負責人覃*計劃為牛場購置三相電動機用于飼料加工，預計用電容量30千瓦。覃*通過旱地出租人菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯村民盧*了解當?shù)厥欠裼惺煜る娏κ┕ぐ惭b的人員。盧*跟覃*介紹說，羅**長期從事電力施工安裝工作，有電工技能相關(guān)施工經(jīng)驗，并且是本地人。覃*找到羅**時，覃*稱，目前本人投資的養(yǎng)殖場需要裝一個三相配電箱，需要羅**幫忙安裝并協(xié)調(diào)拉烈供電所辦理供電手續(xù)。羅**答應并與覃*達成配電箱安裝口頭協(xié)議，由覃*支付材料及人工費3600元，羅**負責協(xié)調(diào)拉烈供電所辦理供電手續(xù)并完成配電箱安裝工作。9月15日，羅**獨自1人攜帶安裝工具及材料到菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯10千伏三并線弄祖公變臺區(qū)所在區(qū)域，自行為覃*安裝低壓線路。當天完成了弄祖臺區(qū)至養(yǎng)牛場的低壓線路架設施工，包括BLV-35mm2低壓導線200米，安裝低壓四線橫擔3付、墻擔1付、150A低壓開關(guān)1個。9月16日上午8時30分許，當時天氣小雨，羅**到弄祖臺區(qū)拿自有絕緣操作桿進行停電操作。在拉完B、C相令克后，操作時估計用力過大不慎將A相令克底座拉脫橫擔，導致整個A相令克懸掛在空中。事故現(xiàn)場分析，羅**應該是自行爬上變壓器臺架冒險對A相高壓令克進行復位固定。由于自身與令克上端10千伏帶電導線距離過近，只有0.4米，釀成觸電事故。
（二）事故救援及報告情況
9月16日上午9時許，菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯**村民韋**去要牛草回來時發(fā)現(xiàn)羅**掛在電桿上，人已經(jīng)變黑了就打電話報告內(nèi)曹村農(nóng)電工潘**，同時報告內(nèi)曹村委主任藍*智。
藍*智立即安排在附近下隊的村委副主任藍*勝和駐村工作隊員蒙**驅(qū)車前往事故現(xiàn)場確認。藍*勝和蒙**到事故現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)羅**掛在約高4米多的有橫擔的2號電桿上，藍*勝立即電話報告菁盛鄉(xiāng)黨委、政府。菁盛鄉(xiāng)黨委、政府接報后逐級向自治縣黨委、政府及自治縣應急管理局報告。
潘**接報后立即報告拉烈供電所韋*珊，韋*珊接報后立即撥打120電話，同時會同拉烈供電所所長韋*戰(zhàn)趕赴事故現(xiàn)場救援。韋*戰(zhàn)同時報告都安供電公司副總經(jīng)理張*。都安供電公司接報后立即按程序報告自治縣應急管理局、自治縣黨委、政府，并組織人員趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作。
自治縣人民政府接報后，立即組織應急局、供電公司、菁盛鄉(xiāng)黨委、政府、內(nèi)曹村委趕赴事故現(xiàn)場開展救援工作。
11時35分許，菁盛鄉(xiāng)衛(wèi)生院趕到現(xiàn)場，對羅**進行檢查，已無生命體征，確認羅**死亡；11時40分許，菁盛鄉(xiāng)派出所警員到現(xiàn)場核實，證實廣西馬山縣里當鄉(xiāng)里當村羅**到菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯安裝線路時，因私自爬上弄祖公變臺架，隨后發(fā)生觸電死亡的情況，并出具《都安瑤族自治縣菁盛鄉(xiāng)發(fā)生一起一名村民爬上變壓器遭觸電死亡事故的情況》。自治縣黨委、政府組織應急局、菁盛鄉(xiāng)黨委、政府、廣西新電力投資集團有限公司都安供電公司、拉烈供電所組建善后處理工作組，組織覃*和羅**家屬協(xié)商，積極協(xié)調(diào)賠償和事故善后處理工作。9月22日，羅**家屬與覃*達成賠償協(xié)議，由覃*一次性賠償羅**家屬120萬元，善后處理工作結(jié)束。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
（一）死亡人員情況
羅**，男，年齡37歲，身份證號碼:4527301984********，廣西馬山縣里當鄉(xiāng)************號居民。 
（二）直接經(jīng)濟損失
直接經(jīng)濟損失120萬元，主要包括是喪葬補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。
四、事故調(diào)查情況
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場仔細勘查，進行了調(diào)查詢問取證工作，收集和掌握了第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。
事故發(fā)生在廣西都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯*號附近配電臺區(qū)。（詳見圖1至圖6）

圖1  事故現(xiàn)場全圖

圖2  事故點弄祖臺區(qū)臺架示意圖

圖3  事故點示意圖

圖4  羅**觸電現(xiàn)場圖

圖5  現(xiàn)場警示標志圖

圖6  事故調(diào)查組深入事故調(diào)查現(xiàn)場圖
現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，死者羅**掛在來電側(cè)10KV線路所在的電桿橫擔上，現(xiàn)場遺留有羅**生前使用的絕緣操作桿，10KV線路所在電桿和0.4千伏低壓出線電桿均有“禁止攀登，高壓危險”警示標志牌，變壓器臺底部與地面相距2.73米，符合《10千伏及以下架空配電線路設計技術(shù)規(guī)程》“柱上式變壓器臺度部距地面高度不應小于2.5米”的規(guī)定，0.4千伏低壓出線電桿使用8米桿，線路距地面距離6.5米，符合《10千伏及以下架空配電線路設計技術(shù)規(guī)程》“表13.0.9架空配電線路與鐵路、道路、河流、管道、索道及各種架空線路交叉或接近的基本要求規(guī)定1千伏以下架空配電線路與地面最小垂直距離不小于6米”的規(guī)定。
2021年9月16日，菁盛派出所出具的死亡情況報告稱：養(yǎng)牛場老板覃*于2021年7月1日向菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯村民盧*(身份證號碼:4527301978**********)租賃地塊計劃建養(yǎng)牛場。9月14日覃*要求羅**幫忙解決用電問題，并承諾給與相應的施工費用。今早8時許，羅**從其家馬山縣里當鄉(xiāng)********屯駕駛車牌號為桂A97**k面包車出來到內(nèi)曹村弄祖隊后，獨自一人上到變壓器上進行安裝工作，于9時許被觸電身亡。
經(jīng)詢問現(xiàn)場相關(guān)人員和從拉烈供電所提供9月份的用電報裝和高、低壓線路維修工單記錄確認，羅**到菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯10kV三并線弄祖公變臺區(qū)從事低壓線路安裝未辦理用電報裝手續(xù)，屬違法作業(yè)行為。根據(jù)都安供電公司提供的調(diào)度自動化系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，9月16日9時25分，35kV大城變10kV三并線出現(xiàn)單相接地信號，結(jié)合事件發(fā)生時間段，線路發(fā)生接地事件確認屬是羅顯寶非法作業(yè)引發(fā)觸電事件。
五、事故原因及性質(zhì)認定
（一）直接原因
羅**自行爬上變壓器臺架冒險對A相帶電高壓令克進行復位固定，因身體部位與令克上端10kV帶電導線距離不足，違反了《臨近帶電作業(yè)安全管理辦法》中“工作人員工作中正常活動范圍與10千伏及以下帶電體的距離不少于0.7米”的規(guī)定，是釀成觸電事故的直接原因。
（二）間接原因
羅**原曾任都安縣拉烈供電所農(nóng)電工，在2021年8月18日辭職后，明知自己沒有權(quán)力和職責從事低壓安裝作業(yè)情況下，或征得拉烈供電所同意，也沒有在確保有人監(jiān)護和落實個人安全防護措施的基礎上從事電力安裝作業(yè)活動，是釀成觸電事故的間接原因。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認定，都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9?16”觸電事故是一起由于個人非法從事電力作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。
六、事故責任認定和處理建議
（一）羅**：原曾任都安縣拉烈供電所農(nóng)電工，在2021年8月18日辭職后，明知自己沒有權(quán)力和職責從事低壓安裝作業(yè)情況下，既沒有到拉烈供電所申報用電手續(xù)，也沒有在確保有人監(jiān)護和落實個人安全防護措施的基礎上從事電力安裝作業(yè)活動，違反了《中華人民共和國電力法》第五十四條：“任何單位和個人需要在依法劃定的電力設施保護區(qū)進行可能危及電力設施安全的作業(yè)，應當經(jīng)電力管理部門批準并采取安全措施后，方可進行作業(yè)”和《電力設施保護條例》第十四條第五款：“任何單位和個人，不得擅自攀登桿塔或在桿塔上架設電力線、通信線、廣播線、安裝喇叭”的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于羅**已在此次事件中已死亡，免于追究責任。
（二）覃*：菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯養(yǎng)殖場主要負責人，沒有按規(guī)定程序向拉烈供電所辦理用電手續(xù)，委托羅**直接辦理，與羅**形成事實上的勞務承攬合同，客觀上造成觸電事故。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第35條“個人之間形成勞務關(guān)系，提供勞務一方因勞務造成他人損害的，由接受勞務一方承擔侵權(quán)責任。提供勞務一方因勞務自己受到損害的，根據(jù)雙方各自的過錯承擔相應的責任。”的規(guī)定，覃*對觸電事故的發(fā)生負有一定的民事行為責任，應當對羅**的死亡承擔一定的民事賠償責任。
（三）廣西新電力投資集團都安供電公司：菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖配電臺區(qū)產(chǎn)權(quán)責任單位，2021年8月以來先后召開2次安全事故警示會議，開展3次電力安全事故大排查大整治活動，督促、指導各供電所加強各配電臺區(qū)管理和維護。2021年8月15日印發(fā)了《關(guān)于禁止私裝電表、私攬私接客戶工程等違規(guī)違紀行為的通知》（都安供電營〔2021〕13號），再次明確各相關(guān)部門 加大對營銷各環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查力度，禁止公司合同制員工、非全日制農(nóng)村電工私裝電表、私攬私接客戶工程、謀取個人私利、“吃拿卡要”等違紀違規(guī)行為，8月20日印發(fā)了《關(guān)于進一步加強非全日制農(nóng)村電工管理規(guī)定的通知》（都安供電安〔2021〕32號），對存在“在低壓設備上作業(yè)無票操作、無票作業(yè)”的20種行為予以解聘辭退處理，9月6日印發(fā)了《關(guān)于全面規(guī)范公司非全日制用工管理的緊急通知》（都安供電人〔2021〕32號），明確公司非全日制人員不得參與管理和專業(yè)技術(shù)等工作，不得參與公司主要、核心業(yè)務，嚴禁從事高、低壓涉電業(yè)務，并組織各供電所學習，對預防觸電事故做了大量工作。在該起事故中，羅**已于2021年8月18日辭職，不屬廣西新電力投資集團都安供電公司農(nóng)電工，羅**非法承攬用戶用電安裝業(yè)務，屬違法行為，其違法行為釀成的觸電事故與廣西新電力投資集團都安供電公司履職工作無因果關(guān)系，廣西新電力投資集團都安供電公司不承擔責任。
（四）拉烈鎮(zhèn)供電所：菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖配電臺區(qū)運行維護責任單位，嚴格按照廣西新電力投資集團都安供電公司工作部署，學習和貫徹落實廣西新電力投資集團都安供電公司印發(fā)的都安供電營〔2021〕13號）、都安供電安〔2021〕32號、都安供電人〔2021〕32號）等文件，制定了《現(xiàn)場工作“確保安全十動作”》、《防觸電接地“檢、核、裝、拆、清”五動作》、《防倒桿“查、拉、控”三動作》，同時安排人員對轄區(qū)內(nèi)各配電臺區(qū)進行巡檢。在該起事故中，羅**已于8月18日辭職，不屬拉烈供電所管理的農(nóng)電工，其非法承攬用戶用電安裝業(yè)務，屬違法行為，因此造成的觸電事故與本單位履職工作無因果關(guān)系，拉烈鎮(zhèn)供電所不承擔責任。
七、事故防范及整改措施
（一）廣西新電力投資集團都安供電公司應結(jié)合事故原因，按以下工作要求落實整改措施：
1.加強公司農(nóng)電工管理，嚴格履行用工協(xié)議，加強制度宣貫培訓，完善派工手續(xù)，嚴厲打擊私裝電表、私攬私接客戶工程等違規(guī)違規(guī)行為。
2.加強用電安全宣傳和客戶宣傳工作，改變長期以來用戶有用電訴求直接找農(nóng)電工解決的習慣，堵塞社會人員違規(guī)在公共電力設備上開展作業(yè)的漏洞。
3.每季度至少開展一次配電臺區(qū)事故隱患大排查大整改活動，從本質(zhì)上確保配電臺區(qū)安全。
（二）拉烈鎮(zhèn)供電所應結(jié)合本次事故原因，按以下工作要求落實整改措施：
1.立即組織召開一次觸電事故安全警示教育會議，增強員工安全生產(chǎn)意識。
2.嚴格按照廣西新電力投資集團都安供電公司工作要求，加強公司所有農(nóng)電工管理，嚴厲打擊私裝電表、私攬私接客戶工程等違規(guī)行為；加強對客戶安全用電宣傳工作。
3.每月至少開展一次配電臺區(qū)事故隱患大排查大整改活動，從本質(zhì)上確保配電臺區(qū)安全。

附件：都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9?16”事故調(diào)查組成員名單

都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯
“9?16”事故調(diào)查組
　                                               2021年10月20日

附件

都安縣菁盛鄉(xiāng)內(nèi)曹村弄祖屯“9?16”
事故調(diào)查組成員名單
姓 名	性別	單位及職務	簽  名
楊  波	男	都安縣縣委常委、常務副縣長	
蘇  靜	男	都安縣人民政府辦公室副主任	
唐紅生	男	都安縣應急管理局局長	
韋炳現(xiàn) 	男	都安縣工業(yè)信息化和商務局副局長	
藍仁坤	男	都安縣公安局副局長	
韋  希	男	都安縣人力資源和社會保障局副局長	
李  忠	男	都安縣市場監(jiān)管局副局長	
韋  鵬	男	都安縣應急管理局副局長	
潘志靖	男	都安縣公安局治安大隊大隊長	
韋崇凱	男	菁盛鄉(xiāng)鄉(xiāng)長	
黃廷化	男	菁盛鄉(xiāng)派出所所長	
韋鰻蕓	男	都安縣總工會副主席

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