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深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司“7·13”觸電死亡事故調查報告

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深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司“7·13”
觸電死亡事故調查報告
2019 年7 月13 日9 時30 分左右，位于龍崗區寶龍街道龍東社
區愛南路39 號發生一起觸電事故，造成1 人死亡。依據《生產
安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493 號）及《深圳市
生產安全事故調查處理工作規范》（2015 年修訂版）的有關規定，
區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、總工會、
龍崗公安分局、區城管局、寶龍街道辦組成的事故調查組，組長
由區應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區應急管理局副局長
鄭子榮和區紀委監委派駐三組副組長李彬濤擔任。事故調查組對
事故進行了調查，情況如下:
一、基本情況
（一）工程基本情況
2019 年5 月15 日，深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司法定代
表人陳群英和房東陳國堯簽訂《房屋租賃合同》，陳群英租用龍
東社區愛南路39 號一樓商鋪用做開設北汽新能源汽車展廳，雙
方未簽訂專門的安全生產管理協議，確定各自的安全生產管理職
責。
陳群英將北汽新能源汽車展廳室內裝修和戶外廣告牌的制
作安裝分別發包給深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室經營者
周亞增和深圳市龍森文化傳播有限公司。
周亞增負責該店室內裝修工程，目前裝修工程處于室內線路
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安裝階段，施工現場臨時用電線路由周亞增負責設置安裝。
（二）合同情況
陳群英代表深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司和周亞增
口頭約定展廳裝修合同事項，2019 年6 月15 日進場施工，包工
包料，裝修費用為80000 元人民幣，施工范圍室內裝修、用電線
路鋪設。
6 月27 日，陳群英代表深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司和
深圳市龍森文化傳播有限公司簽訂了《招牌制作合同》，合同約
定制作廣告牌規格：20×1.6m，包含廣告牌上LED 戶外廣告字的
制作及安裝，包工包料，合同金額為61020 元人民幣，雙方未簽
訂專門的安全生產管理協議。
7 月2 日，深圳市龍森文化傳播有限公司法定代表人鐘碧勇
將戶外廣告字制作完成，經電話溝通約定深圳市辰極廣告裝飾工
程有限公司法定代表人徐炎到北汽新能源汽車展廳安裝LED 廣
告字，雙方口頭約定安裝費用1000 元人民幣。
（三）事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司成立于2018 年01 月
24 日，統一社會信用代碼：91440300MA5EYRTK6B，為有限責任
公司；法定代表人：陳群英；注冊地址：深圳市龍崗區龍崗街道
南聯路73 號一樓5 號；經營范圍：汽車銷售；二手車銷售；汽
車用品、汽車配件的銷售；市場營銷策劃；展覽展示策劃；汽車
保養、汽車美容服務；國內貿易；貨物及技術進出口。
2.深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室成立于2019 年05 月
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08 日，統一社會信用代碼：92440300MA5FLHPC8H，為個體工商
戶；經營者：周亞增；注冊地址：深圳市龍崗區龍城街道新聯社
區圍肚新村三巷2 號101；經營范圍：室內外裝修工程及設計服
務。經查，該公司未取得裝修裝飾資質等級證書。
3.深圳市龍森文化傳播有限公司成立于2014 年06 月05 日，
統一社會信用代碼：914403003062647112，為有限責任公司(自
然人獨資)；法定代表人：鐘碧勇；注冊地址：深圳市龍崗區龍
崗街道新生水岸新都三期23 棟128 商鋪；經營范圍：文化藝術
交流策劃；舞臺藝術造型策劃；企業形象策劃；市場營銷策劃；
攝影服務；會務服務；展覽展示服務；從事廣告業務；經營電子
商務。
4.深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司成立于2019 年04 月
09 日，統一社會信用代碼：91440300MA5FJWQW8T，為有限責任
公司（自然人獨資）；法定代表人：徐炎；注冊地址：深圳市龍
崗區龍崗街道新生社區豐田路214 號-226 號（雙號）豐田路220
號603；經營范圍：廣告設計，廣告牌制作、安裝；門面裝修；
焊接工程；經營電子商務；國內貿易，經營進出口業務；許可經
營項目是：鈑金制品的生產加工、銷售。
5.陳國堯，男，57 歲，漢族，廣東省深圳市人，系深圳市
龍崗區愛南路39 號第1 號商鋪的房東。
6.陳曉斌，男，36 歲，漢族，廣東省深圳市人，房東陳國
堯的兒子，負責房屋出租的日常管理工作。
7.陳群英，女，39 歲，漢族，廣東省深圳市人，系深圳市合
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眾新能源汽車貿易有限公司法定代表人。
8.周亞增，男，37 歲，漢族，安徽省濉溪縣人，系深圳市龍
崗區明揚興裝修裝飾工作室經營者，無電工證。
9.鐘碧勇，男，37 歲，畬族，福建省詔安縣人，系深圳市龍
森文化傳播有限公司法定代表人。
10.徐炎，男，34 歲，漢族，湖北省云夢縣人，系深圳市辰極
廣告裝飾工程有限公司法定代表人。
（四）廣告牌基本情況
涉事廣告牌為規則的矩形，內襯龍骨使用鍍鋅角鐵，廣告牌
襯板采用木板，面板飾面為銀色鋁塑板，左側設有檢查口，安裝
在一樓商鋪門頭外墻上。該廣告牌上LED 戶外廣告字已安裝完
畢，事發時處于LED 戶外廣告字線路連接檢測中。
（五）配電箱基本情況
該店處于裝修施工中，總配電箱內臨時安裝一個1P+N 漏電
斷路器，漏電斷路器電源側相線和零線接反，漏電斷路器出線端
連接二個插座，多條預留導線從線槽經電箱懸掛吊至地面，部分
預留導線裸露線頭用絕緣膠布包裹。經查，周亞增將臨時用電配
電箱內漏電斷路器電源側相線零線接反。
二、事故經過及善后處理情況
（一）事故經過
2019 年6 月15 日，深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室經
營者周亞增帶領工人到龍東社區愛南路39 號新能源汽車展廳開
始室內裝修施工，周亞增安排雜工姚路凱進行電氣線路的布置，
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按照用電設備設計位置，確定線路走向，分別配線供電，預留導
線接頭，自己則負責施工現場臨時用電線路的設置安裝。
7 月2 日廣告牌和LED 廣告字制作完成，鐘碧勇電話通知徐
炎去新能源汽車展廳安裝LED 廣告字和連接廣告字的線路，徐炎
安排公司監事梁杰鋒（死者）去安裝LED 廣告字。7 月3 日，梁
杰鋒到達新能源汽車展廳將LED 部分廣告字安裝完成，將預留的
導線接在廣告字的電源適配器上。7 月11 日，梁杰鋒和徐炎將
LED 廣告字及連接廣告字的線路全部安裝完畢。7 月12 日，鐘碧
勇電話通知徐炎連接廣告字線路接錯，錯將充電樁預留導線接在
廣告字的電源適配器上。7 月13 日8 時20 分左右，徐炎安排梁
杰鋒到現場查看情況，梁杰鋒到達現場后，和裝修工人王洪軍了
解預留導線情況后，自己通過鋁合金人字梯經檢查口到廣告牌內
檢查線路。9 時30 分左右，王洪軍發現梁杰鋒躺在廣告牌內不
動，后經法醫鑒定：觸電死亡。
（二）善后情況
死者梁杰鋒，男，漢族，29 歲，廣西興業人，深圳市辰極廣告
裝飾工程有限公司監事，無電工證。
2019 年7 月24 日，深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司、
深圳市龍森文化傳播有限公司、深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工
作室、陳曉斌、徐炎和死者家屬簽訂了《人民調解協議書》，賠
償死者家屬64 萬元人民幣，該起事故善后賠償工作妥善解決。
三、應急救援處置情況
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事故發生后，現場人員立即撥打110 報警電話和120 急救電
話，接報后寶龍街道安監辦、同樂派出所、龍東消防中隊、龍城
供電、民兵應急消防分隊前往處置，120 到場后將梁杰鋒送往龍
崗中心醫院進行搶救。10 時49 分，經龍崗中心醫院宣布梁杰鋒
搶救無效死亡。
區應急管理局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，
對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至區總值班
室和市應急管理局。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
1.帶電作業。經現場勘查，廣告牌內預留二組多股銅芯導線，
一組為預留廣告牌導線（截面積2.5mm²），接線端相線線頭裸露，
該組導線電源側總配電箱處相線線頭裸露，一組為預留充電樁導
線（截面積4mm²），接線端相線和零線線頭裸露，該組導線電源
側總配電箱處裸露線頭有絕緣膠布包裹，可排除預留充電樁導線
帶電。經專家現場帶電測試，預留廣告牌導線重新連接電源插座，
漏電斷路器在分別開和閉的狀態下，接線端相線裸露線頭對地用
電壓表測量均顯示交流226V。綜上所述可以判定，梁杰鋒作業
前未驗明廣告牌內導線裸露線頭是否帶電，便冒然在廣告牌內作
業，觸及預留廣告牌導線裸露線頭，同時身體與其它不帶電金屬
物接觸，造成人體對地交流電位差226V，形成完整的電流回路，
觸電身亡。
2.漏電斷路器接線錯誤。總配電箱內因施工臨時安裝一個
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1P+N 漏電斷路器，周亞增在負責施工現場臨時用電線路設置安
裝時，將電源側相線零線接反，人體觸電后漏電斷路器動作只會
斷開零線，相線仍然帶電，不能起到保護作用。
（二）間接原因
1.無證上崗。作業人員未取得電工特種作業操作證書進行電
工作業，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國
家安監總局令第30 號）第5 條：“特種作業人員必須經專門的安
全技術培訓并考核合格，取得《特種作業操作證》后方可上崗作
業”的規定。
2.違章指揮。深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司法定代表人
徐炎違章指揮，梁杰鋒未取得電工證徐炎仍派其從事電工作業。
3.違法發包。深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司將展廳的
裝修工程發包給深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室經營者周
亞增進行施工，違反了《安全生產法》第四十六條第一款：“生
產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不
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具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。
4.安全生產主體責任不落實，安全生產規章制度不完善。深
圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室未組織制定電工作業規章管
理制度和操作規程，安全教育培訓不到位，隱患排查治理不力，
未及時消除事故隱患。
5.作業現場安全管理不力。深圳市辰極廣告裝飾工程有限公
司電工作業管理混亂，帶電作業現場無人監管，未及時發現作業
人員無證作業、帶電作業的違章行為。
6.未簽訂安全生產管理協議。房東陳國堯與深圳市合眾新能
源汽車貿易有限公司未簽訂專門的安全生產管理協議，確定各自
的安全生產管理職責；深圳市龍森文化傳播有限公司未與深圳市
辰極廣告裝飾工程有限公司簽訂專門的安全生產管理協議，確定
各自的安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》
第四十六條第二款：“生產經營項目、場所發包或者出租給其他
單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安
全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全
生產管理職責”的規定。
（三）事故性質
經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市辰極廣告裝飾
工程有限公司未落實安全生產主體責任，安全生產規章制度不完
善，安全教育培訓不到位，作業現場管理缺失，作業人員違章帶
電作業而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
（一）死者梁杰鋒違章帶電作業，不慎觸電，應承擔該起事
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故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）房東陳國堯未與承租單位深圳市合眾新能源汽車貿易
有限公司簽訂專門的安全生產管理協議，未確定各自的安全生產
管理職責，建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百條之
第二款規定對其進行處罰。
（三）深圳市龍森文化傳播有限公司未與承包單位深圳市辰
極廣告裝飾工程有限公司簽訂專門的安全生產管理協議，未確定
各自的安全生產管理職責，建議由區應急管理局依據《安全生產
法》第一百條之第二款規定對其進行處罰。
（四）深圳市合眾新能源汽車貿易有限公司將展廳的裝修工
程發包給無相應資質的深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室，建
議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百條之第一款規定對
其進行處罰。
（五）深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司未落實企業安全生
產主體責任，對電工作業現場安全管理不力，帶電作業現場無人
監管，對電工作業人員無證上崗情況失察，對事故發生負管理責
任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）
項之規定對其進行處罰。
（六）深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室企業安全生產主
體責任不落實，未組織制定電工作業規章管理制度和操作規程，
隱患排查治理不力，未及時發現并消除施工現場臨時用電配電箱
內漏電斷路器電源側相線零線接反的隱患，對事故發生負管理責
任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）
項之規定對其進行處罰。
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（七）深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司法定代表人徐炎作
為企業負責人違章指揮，梁杰鋒未取得電工證仍指派其從事電工
作業，對事故發生負主要領導責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移
送公安機關依法追究其刑事責任。
（八）深圳市龍崗區明揚興裝修裝飾工作室經營者周亞增，
負責設置安裝施工現場臨時用電線路，其將臨時用電配電箱內漏
電斷路器電源側相線零線接反，人體觸電后漏電斷路器動作后相
線仍然帶電，不能起到保護作用，對事故發生負直接責任，其行
為已涉嫌犯罪。建議移送公安機關依法追究其刑事責任。
六、監管部門履職情況
（一）2019 年6 月17 日,龍東社區安全巡查員邱嘉鑫、鄧
時文到愛南路39 號零星工程進行巡查,發現現場施工人員未做
好安全措施、該施工工程未到社區登記備案私自開工,巡查員現
場查封該場所電箱,并責令立即停工。
（二）2019 年6 月20 日,愛南路39 號零星工程建設方、
施工方雙方到龍東社區安全辦進行了房屋裝修登記備案,已簽收
《零星裝修和施工安全風險告知書》及簽訂《履行零星工程施工
作業安全責任承諾書》,并下發《零星工程安全檢查要點》要求
建設方、施工方落實各自的安全監管責任,按建筑施工安全技術
規范要求及安全檢查要點進行施工作業,確保安全施工。
（三）2019 年6 月21 日,龍東社區安全巡查員邱嘉鑫、
鄧時文復查愛南路39 號零星工程,建設方、施工方雙方已到社區
登記備案,現場解封并要求施工方按建筑施工安全技術規范要求
及安全檢查要點進行施工作業,確保安全施工。
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（四）2019 年6 月29 日,龍東社區安全辦主任蔣振園、副
主任程光威、安全巡查員邱晉然到愛南路39 號零星工程進行巡
查,發現現場施工人員未佩戴安全帽、高空作業人員未系安全繩、
使用損壞的木梯,現場督促施工人員立即整改,要求施工人員佩
戴安全帽并做好安全措施,更換損壞的木梯,使用符合建筑施工
要求的工具進行施工作業。同時對施工負責人及施工人員進行安
全教育,要求施工負責人加強對現場作業人員的安全生產培訓,
施工現場安全管理必須監管到位。
（五）2019 年7 月3 日,龍東社區安全巡查員邱嘉鑫、鄧時
文到愛南路39 號零星工程巡查,發現現場施工人員未佩
戴安全帽,現場對施工負責人及施工人員進行安全教育,責令其
立即整改,同時微信告知建設方負責人落實安全監管責任,做好
施工現場安全管理工作。
根據前期事故調查情況，以及寶龍街道龍東社區的履職情況
說明，未發現相關監管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。
七、事故教訓和整改措施
（一）各企業應深刻吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實
企業安全生產主體責任，制定和完善各項規章制度和防范措施，
加強作業現場管理，明確崗位職責，定期督促、檢查本單位的安
全生產工作，及時消除事故隱患，及時糾正和制止違規作業、違
章指揮、違反安全操作規程的危險行為。
（二）各企業、業主應加強對承包單位的安全管理，應依法
與承包單位簽訂安全管理協議，明確并落實雙方安全管理責任；
積極落實企業安全生產主體責任。
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（三）各企業切實加強對各類從業人員的教育培訓，嚴格檢
查作業人員從業資格，確保特種作業人員依法持有效特種作業證
件，嚴格按照《用電安全導則》的相關要求進行規范作業，制定
好本單位的涉電作業管理制度，做到人員、證件、作業項目相符，
杜絕無證作業。
（四）各街道應加強對違法違規的零星小散工程的查處力
度，做好日常監管工作，明確備案、巡查、整改等相關工作流程。
社區網格員督促企業落實安全主體責任，工程開工前及時到社區
進行零星工程備案，切實做到隱患排查整改“五落實”，全面梳
理排摸施工現場事故隱患，發現“三違行為”堅決予以停工整改。
八、事故調查組人員組成（附后）
深圳市辰極廣告裝飾工程有限公司“7·13”
觸電死亡事故調查組
2019 年9 月13 日

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