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澄海區鳳翔街道“8·22”觸電傷害一般事故調查報告

  
評論: 更新日期:2023年06月24日

2022年8月22日上午10時許,位于澄海區鳳翔街道東湖社區一塑膠注塑機工廠發生一起事故,造成1人死亡。死者劉某某,男,33歲,湖北省人,直接經濟損失人民幣70萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定及《事故掛牌督辦通知》(汕安委辦督〔2022〕12號)的要求,2022年8月31日,澄海區安全生產委員會辦公室(以下簡稱“區安委辦”)向澄海區人民政府請示成立事故調查組,經區政府批準成立澄海區鳳翔街道“8·22”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),組織開展事故調查。事故調查組由區安委辦主任、應急管理局局長任組長,成員由汕頭市公安局澄海分局、區應急管理局、區總工會及鳳翔街道辦事處派員組成。此外,事故調查組還聘請電力專家參與事故調查,對事故原因進行技術鑒定分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、查閱資料、視頻監控、人員詢問和綜合分析等方式,查明了事故經過、原因、人員死亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質,分清了事故責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,列出了事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)事故涉及單位基本情況

某自動機加工場。經營者:潘某某;類型:個體工商戶;組成形式:個人經營;經營場所:汕頭市澄海區鳳翔街道東湖****;注冊日期:2021年06月28日;統一社會信用代碼:92440515**********;經營范圍:一般項目:玩具制造(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。

(二)事故涉及人員基本情況

1、劉某某,男,漢族,1989年*月*日出生,33歲,湖北省襄陽市人,身份證號碼:420621************。劉某某于2022年4月份入職潘某某自動機加工場,為工場普通自動注塑機看機工人(收納成品和加料),在本次事故中意外觸電死亡。

2、潘某某,女,漢族,1989年*月*日出生,33歲,廣東省汕頭市澄海區人,身份證號:440583************。潘某某是涉事自動機加工場的經營者,也是個人經營投資人。

(三)事故涉及設備基本情況

涉事機器為一臺強力低噪音塑料粉碎機(以下簡稱“粉碎機”,見圖1)。長:800mm;寬:700mm;高:1100mm;型號:PC-250;功率:HP4KW;電壓:380V;固定刀把:兩把;活動刀把:12把;出廠日期:2020年8月。該設備系潘某某自動機加工場2021年9月向**機電購買。

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圖1涉事粉碎機

二、事故發生經過和救援情況

(一)事故經過

經對潘某某自動機加工場相關人員進行詢問,結合回放事發現場監控錄像,同時聘請電力專家現場反復勘查和分析,還原了事發經過(事發過程監控視頻截圖見圖2-1~2-5):

8月22日,工人劉某某的上班時間從上午5時開始到11時30分結束,負責看管自動注塑機,工作期間劉某某上身赤裸,下身穿著短褲衩,腳穿拖鞋。上午10時55分,劉某某發現2號自動注塑機停止作業便前去查看并調試控制面板,經過劉某某調試后自動注塑機開始正常工作。2號自動注塑機旁邊擺放一臺粉碎機,粉碎機沒有固定位置,破損的電源線與設備落地隨意拖動。10時56分,劉某某爬上三階踏步梯,查看進料斗是否缺料。由于鐵制的三階踏步梯壓到粉碎機電源線破損處形成導電,同時工作場地潮濕,設備電源開關沒有選用漏電開關,劉某某發生觸電。

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圖2-1事發當天劉某某工作時的著裝

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圖2-2自動機停止后劉某某調試2號機控制面板

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圖2-3劉某某爬上三階踏步梯

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圖2-4劉某某觸電瞬間

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圖2-5身上有明顯觸電斑

(二)救援處置情況

劉某某觸電后,潘某某的丈夫潘某富帶領現場幾個工人馬上開展救援,有人馬上切斷電源,有人把他扶到地面放平給他做心肺復蘇,并撥打120救護車。之后潘某富等人開車將劉某某送至澄海華僑醫院搶救,經醫護人員搶救一個多小時后,宣布搶救無效死亡。

事故發生后,潘某某主動撥打110報警電話,向公安部門報告事故情況。區黨政總值班室接到事故報告后,將事故情況(澄值批〔2022〕187號)通報區應急管理局等部門。區應急管理局接報后,立即派員會同鳳翔街道辦事處應急辦相關人員到事發現場調查取證,并第一時間聯系電力專家到事故現場進行勘察,收集事故證據,了解事發經過,初步判定事故性質,并約談相關負責人,要求其加強現場保護,做好善后維穩工作。

經評估,各相關單位通力協作,應急救援工作到位,無引發次生事故,當地社會秩序平穩。

(三)事故善后處理

事故發生后,潘某某積極與死者家屬聯系,做好安撫工作。2022年8月29日,潘某某和死者家屬自愿達成賠償協議,并向死者家屬支付了賠償款。2022年8月30日,劉某某的尸體在汕頭市澄海區殯儀館火化(火化證編號:4040**********07)。至此,善后處置工作已經全部結束,當地社會秩序平穩。

(四)法醫鑒定

經汕頭市公安局澄海分局檢驗,其出具的法醫學檢驗意見書(汕澄公(司)鑒(法病)字〔2022〕87號)中,劉某某的死亡鑒定意見為:1、根據尸表檢驗結合現場及案情綜合分析,死者劉某某尸表未見他殺征象,符合電擊死。2、如需進一步明確死因,建議進行解剖檢驗。以上結論區公安機關經征求死者家屬意見,死者家屬表示對死者死因無異議,不對死者進行尸體解剖。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者劉某某,男,漢族,1989年*月*日出生,33歲,湖北省襄陽市人,身份證號碼:420621************。劉某某系潘某某自動機加工場于2022年4月雇用的自動注塑機看機工。

該事故造成直接經濟損失人民幣70萬元,主要用于對死者家屬的經濟補償和善后處理事項。

四、事故發生的原因和性質

(一)技術分析

區應急管理局在接到事故報告后,第一時間聘請電力專家到場對機器設備進行漏電檢測,其出具的技術報告《潘某某工場事故分析》顯示事發現場用電設備存在多處安全問題:

(1)工作場地潮濕,設備電源開關沒有選用漏電開關;

(2)強力低噪音塑料粉碎機沒有固定位置,電源線跟設備落地隨意拖動,沒有定期檢查、維護,出現破損(見圖3)沒有及時發現。

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圖3 粉碎機電源線破損處

(二)直接原因

涉事強力低噪音塑料粉碎機電源線部分絕緣保護皮破損,一部分電芯裸露在外,沒有設置漏電開關保護,以上情況導致粉碎機有漏電隱患,不具備安全條件,是造成事故發生的直接原因之一。

劉某某安全意識淡薄,在爬上鐵制三階踏步梯查看自動注塑機進料斗是否缺料的過程中,三階踏步梯壓到粉碎機電源線破損處,身上僅著過膝短褲和拖鞋進入生產現場作業,上半身皮膚未被衣物覆蓋,肌膚直接接觸帶電設備,導致不慎觸電形成電流回路,導致劉某某觸電身亡。劉某某以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條中關于“從業人員在作業過程中,應當正確佩戴和使用勞動防護用品”的規定,是造成事故發生的直接原因之二。

(三)間接原因

潘某某作為涉事自動機加工場的個人經營的投資人,未投入經費用于定期檢修設備,及時發現并消除事故隱患;未投入經費用于配備勞動防護用品、進行安全生產培訓,導致潘某某自動機加工場不具備安全生產條件。潘某某的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十三條“生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入,由生產經營單位決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證,并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任”的規定,是造成事故發生的間接原因。

(四)事故性質

經調查認定,澄海區鳳翔街道“8·22”觸電傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

(一)劉某某,男,漢族,1989年*月*日出生,33歲,湖北省襄陽市人,身份證號碼:420621************。劉某某是潘某某雇用的工人,他安全意識淡薄,未正確佩戴和使用勞動防護用品便進入生產場所作業,在爬上鐵制三階踏步梯查看自動注塑機進料斗是否缺料的過程中,三階踏步梯壓到粉碎機電源線破損處,身上僅著過膝短褲和拖鞋進入生產現場作業,上半身皮膚未被衣物覆蓋,肌膚直接接觸帶電設備,導致不慎觸電形成電流回路,導致劉某某觸電身亡。劉某某以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定,對該起事故的發生負有直接責任。鑒于劉某某本人在事故中死亡,建議不予追究責任。

(二)潘某某,女,漢族,1989年*月*日出生,33歲,廣東省汕頭市澄海區人,身份證號:440583************。潘某某作為潘某某自動機加工場個人經營的投資人,未投入經費用于定期檢修設備,及時發現并消除事故隱患;未投入經費用于配備勞動防護用品、進行安全生產培訓,導致潘某某自動機加工場不具備安全生產條件。潘某某的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十三條的規定,是造成事故發生的間接原因。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定,由澄海區應急管理局依法對潘某某予以行政處罰。

(三)鳳翔街道東湖社區居委會在履行安全生產屬地管理職責方面不力,對潘某某安全生產資金投入不足的狀況失察。建議責成鳳翔街道東湖社區居委會向鳳翔街道辦事處作出深刻檢討,認真吸取事故教訓,加強日常監管力度,提升本轄區生產經營單位的安全生產管理水平。

若發現該事故涉嫌違紀和職務犯罪的,由監察機關依規依紀進行調查處理;若發現該事故有涉嫌犯罪的,由司法機關依法進行調查處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取教訓,舉一反三,嚴防類似事故發生,提出以下防范和整改措施:

潘某某在生產經營過程中,要主動履行安全生產法定職責,特別是針對本事故暴露出的“未及時發現并消除事故隱患”;“未投入經費用于定期檢修設備”、“未開展安全教育培訓”、“未為工人配備勞動防護用品”等問題,要積極落實問題整改,進一步改善本單位安全生產條件和工作水平,有效防范類似事故發生。

鳳翔街道辦事處要認真吸取這起觸電事故的經驗教訓,組織開展工貿行業用電安全專項行動,立即摸查本轄區使用自動注塑機工貿企業數量、規模情況,加大檢查巡查力度,強化企業安全生產主體責任,有效解決本轄區部分生產經營單位存在隱患排查治理工作開展不徹底、安全投入不到位、安全防護措施不落實等問題,堅決防范各類安全事故發生,推動本轄區安全生產總體形勢的好轉與穩定。

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