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福建乾明建筑勞務有限公司2023年“9·9”淹溺事故調查報告

文檔來源：江津區應急局		點擊數：	更新時間： 2025年04月13日
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2023年9月9日重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程碼頭平臺、引橋施工項目發生一起淹溺事故，死亡1人。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》《重慶市江津區人民政府關于授權重慶市江津區應急管理局牽頭生產安全事故調查處理相關事宜的通知》（江津府〔2022〕160號）等規定，成立了江津區2023年“9·9”淹溺事故調查組，調查組由區應急局局長易啟宏任組長，區應急管理綜合行政執法支隊支隊長王春任副組長，區應急局、區交通局、區總工會、德感工業園發展中心、德感街道辦事處、長江航運公安局重慶分局江津派出所等部門和單位為成員單位，全面負責事故調查工作。

調查組通過現場勘查、技術分析、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質及責任，提出了處理建議和事故整改防范措施。現將有關情況報告如下。

一、參建各方情況

建設單位：重慶港股份有限公司江津港埠分公司（以下簡稱“江津港埠分公司”）。

施工總承包單位：長江重慶航道工程局。

勞務分包單位：福建乾明建筑勞務有限公司（以下簡稱“乾明公司”）。

監理單位：重慶雙源建設監理有限公司（以下簡稱“雙源公司”）。

重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程的碼頭平臺、引橋施工由長江重慶航道工程局發包給乾明公司，乾明公司是該項目碼頭平臺、引橋具體施工單位。

二、事故單位基本情況

名稱：福建乾明建筑勞務有限公司

住所：永泰縣樟城鎮吉祥溫泉小區1、2、3幢二層318室

法定代表人：王XXX

總經理：張XXX

經營范圍：許可項目：建筑勞務分包，各類工程建設活動

統一社會信用代碼：91350125793770XXXX

三、事故現場勘察情況

事發27號靠船立柱位于第六結構段第三層走道板邊沿臨江位置，靠船立柱已澆筑完成，鋼模圍繞立柱形成一個高2米、寬1米、長1.3米的長方體，立柱四周鋼模用精鋼螺紋拴住（事發之時，立柱四周鋼模兩個對角的精鋼螺絲已拆除），鋼模上的吊耳距第三層走道板1.6米，走道板外有懸空江面90厘米寬的操作平臺，操作平臺的防護欄桿1.6米高。

四、事故經過、救援與傷亡人員等情況

（一）事故經過及救援情況

2023年9月9日上午，乾明公司木工班作業人員郭XX、孫XXX、王XX、劉XX四人小組在重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程第六結構段第三層進行25、26、27、28號靠船立柱柱模及A25、A26、A27、A28圓柱柱模拆除作業，9點45分許，當劉XX冒險攀爬到27號靠船立柱柱頂上系掛吊鉤到27號靠船立柱臨江側鋼模上的吊耳過程中，墜入長江。

施工現場管理人員在聽到呼救后，立即組織人員攜帶救生圈、救生繩等進行緊急救援，現場管理人員于9時49分向施工負責人電話報告，施工負責人接到報告后，立即趕赴現場組織人員設備全力搜救，同時向上級及江津海事處匯報并請求支援。企業自行施救過程中，指揮現場人員分為兩組，其中一組沿碼頭平臺第一層走道板進行搜尋，另一組驅車前往碼頭下游水域沿岸觀察搜尋。

江津海事處于11時24分許抵達現場并立即參與救援工作，海事搜救船舶和項目部聘請的2艘地方船舶負責水上搜救，搜救一直持續至15時10分許，現場搜救船舶于蘭家沱碼頭下游約40米處（距落水點約80米），找到一名落水人員，現場初步判斷為落水人員劉XX，施工單位立即向重慶長航公安江津派出所報告，經現場查驗，判斷人員已無生命體征，隨即聯系江津區殯儀館將死者遺體運至殯儀館，晚上11時許，法醫和家屬共同確認找到的落水人員就是劉克良本人，經長江航運公安局重慶分局刑偵支隊尸體表檢，確認劉XX溺水死亡。

（二）死亡人員情況

劉XX，男，土家族，1970年9月8日出生，戶籍住址：湖北省建始鄴州鎮XX村5組2號，公民身份證號碼：422822XXXXXXXXXX31。

（三）直接經濟損失

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721－1986）計算，本次事故造成直接經濟損失約為180萬元。

五、事故應急處置

（一）企業應急處置

1．重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程項目部、乾明公司立即組織人員對落水人員進行現場施救。

2．重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程項目部、乾明公司立即向長江航運公安局重慶分局江津派出所、江津海事處進行報告并求助救援力量。

（二）部門應急處置

1．江津海事處蘭家沱巡航執法大隊、江津海事處幾江巡航執法大隊到達現場進行施救。

2．區應急局、長江航運公安局重慶分局江津派出所相關負責人接到報告后對現場開展調查、并對事故相關工作進行安排和部署。

（三）總體處置評估

相關部門和單位到位及時，沒有引起次生事故。乾明公司積極主動處理善后事宜，2023年9月13日，乾明公司與死者劉XX家屬達成“工傷死亡賠償協議”，由乾明公司支付劉XX死亡的喪葬費、一次性死亡賠償金、供養親屬撫恤金、交通費等1710000.00元。目前，死者已安葬，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，無不穩定因素。

六、事故發生的原因分析和事故性質

（一）總包單位長江重慶航道工程局落實企業安全生產主體責任情況

按要求成立了項目部，項目管理、技術、施工和安全管理等人員具有相應資質，到崗到位；建立了項目安全生產責任制；制定了施工組織設計和專項施工方案，落實編制、審核、審批流程；

建立并落實了項目安全生產規章制度、操作規程；制定并落實了項目安全生產教育和培訓計劃，執行崗前三級安全教育培訓并考核，執行崗位風險告知教育，執行每天早班會、每周安全生產例會、每月安全生產例會及不定期專項安全生產例會及風險源識別會議制度；建立安全生產技術分級交底制度，采取分工序、工種開展交底工作，執行交底后再上崗作業規定；建立安全生產檢查和隱患排查治理制度，采取安全檢查、巡查和隱患治理相結合方式執行日周月及專項安全檢查；成立雙防體系領導小組，編制安全生產風險清單，同時形成隱患排查清單，對安全生產風險分級管控并及時進行動態分析調整；制定了應急預案和現場處置方案，開展防洪度汛、消防、人員落水、人員觸電等應急演練，就救生圈拋擲、救生衣使用、人員心肺復蘇等急救知識進行實操演練；建立了施工日志、安全日志、安全檢查記錄、會議紀要等安全管理臺帳。

（二）監理單位重慶雙源建設監理有限公司落實企業安全生產主體責任情況

組建了項目監理部，監理組織機構健全，配有專職安全環保監理工程師，監理人員全員在崗；建立了安全監理制度，編制了監理規劃、安全監理方案、安全監理實施細則、旁站方案、安全監理管理制度等，明確了各崗位安全監理職責，針對具體的危大工程編制專項的安全監理實施細則；監理部定期對監理人員進行了安全培訓教育；落實監理審查、審批職責，開展開工條件核查，簽發開工令，審查施工組織設計、危大工程專項施工方案、對危大工程施工前的安全生產條件進行審核，審查施工風險評估報告、應急預案，審查安全生產費使用情況；安全檢查采取巡視、驗收、旁站方式為主，通過下達口頭指令及監理通知單并督促整改閉環，專職安全監理負責日常安全管理，其余監理人員一崗雙責；定期召開監理例會，形成監理日志、監理月報、危大工程旁站記錄、危大工程驗收記錄、安全檢查記錄等臺帳。

（三）事故發生的原因分析

1．直接原因：劉XX在臨水、臨邊、高處作業時，未配掛安全繩，未穿戴救生衣。

2．間接原因：乾明公司監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品不到位。事發當天，木工班作業人員郭XX、孫XX、王XX、劉XX四人小組在拆除柱模過程中，乾明公司現場管理人員巡查過程中發現了郭XX、孫XX、王XX、劉XX四人未穿戴救生衣的行為后進行了口頭批評并要求整改，但對作業人員是否立即完成整改并未進行現場督促，對安全檢查中發現的隱患未形成閉環管理。

（四）事故性質

通過對事故直接原因、間接原因進行綜合分析，經調查組認定，本起事故是一起生產安全責任事故。

（五）事故類別：淹溺事故

（六）事故等級：一般事故

七、相關單位及部門履職情況

（一）德感工業園發展中心

德感工業園發展中心在2023年1月制定了全年在建項目安全檢查計劃，根據計劃逐月進行安全檢查，截至目前共計發出限期整改通知書64份，隱患整改210余條，并配合區住房城鄉建委開展了建設工程質量月等專項檢查活動。

（二）德感街道辦事處

按照《德感街道2023年安全生產年度監督檢查計劃》對江津港埠分公司開展安全工作，檢查船舶配員、船舶和船員有關證書、文書、文件、資料以及相關設施、設備、安全檢查記錄、人員安全培訓記錄，1－10月共計檢查5次，隱患整改7條。

（三）區交通局履職情況

該項目是水運基礎設施的改建建設項目，根據《公路水運工程安全生產監督管理辦法》規定，縣級以上地方人民政府交通運輸主管部門按照規定的職責負責本行政區域內的公路水運工程安全生產監督管理工作。

2023年，區交通局所屬區交通運輸綜合行政執法支隊按照《2023年公路水運工程建設安全生產監督執法檢查計劃》，分別于1月4日、4月13日、5月9日、5月24日、7月4日、8月11日、9月20日對重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程項目開展安全檢查7次，排查治理安全隱患問題37個，對安全隱患實施了閉環管理；實施行政處罰4次，罰款1.22萬元。

根據《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，事故調查組建議對區交通局、德感工業園發展中心、德感街道辦事處相關監管人員不予追責。

八、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位和人員

1．福建乾明建筑勞務有限公司，系本次事故發生單位，未嚴格落實企業安全生產主體責任：監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條、《公路水運工程安全生產監督管理辦法》第三十二條第二款之規定，建議由區應急局依法給予行政處罰。

2．張XX，福建乾明建筑勞務有限公司總經理，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由區應急局依法給予行政處罰。

3．張X，福建乾明建筑勞務有限公司安全員，制止和糾正劉克良違反操作規程的行為不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第六項之規定，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由區應急局依法給予行政處罰。

（二）建議免于追究刑事責任的人員

調查組查明，郭XX、孫XX、王XX、劉XX等木工班作業人員接受了施工單位的施工技術交底、安全技術交底、崗前三級教育培訓、班前會；施工單位向作業人員發放了救生衣、安全帶、反光背心，對臨水作業穿戴救生衣、高處作業佩掛安全繩進行過教育并示范了如何正確穿戴救生衣；劉XX安全意識淡薄，平時存在不按要求使用安全繩、穿戴救生衣的陋習；從現場條件來說，從未有過作業人員上到靠船立柱頂上去系掛吊鉤的先例，并且本次系掛吊鉤本不屬于劉克良工作內容之一，本來可以站在走道板上完成的系掛吊鉤作業，劉XX卻冒險攀爬到靠船立柱頂上去作業；劉XX未受到他人強令冒險作業；事故發生后，事故單位妥善處理善后事宜，取得了死者家屬的書面諒解。

綜上，綜合考慮劉XX接受安全生產教育培訓情況、自我保護的安全意識、作業現場條件、是否接受他人強令作業、事故單位執行安全生產規章制度的情況及死者家屬書面諒解等因素，調查組認為直接從事生產、作業的劉XX嚴重違反安全管理規定是引發事故的主要原因，承擔本次事故的主要責任，鑒于劉XX本人在事故中死亡，免于追究刑事責任，事故單位的負責人、管理人員對事故的發生不能起決定性、關鍵性作用，免于追究刑事責任。

九、事故防范措施和建議

（一）重慶港江津港區蘭家沱作業區一期改建工程項目停工整改，參建各方應深刻汲取事故教訓，全面開展隱患排查治理。

（二）乾明公司要加強安全生產教育培訓，增強從業人員的安全意識，確保從業人員具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解應急措施，針對本單位的生產經營的特點加強安全檢查，采取技術、管理措施，發現并消除事故隱患。

（三）德感工業園發展中心與德感街道辦事處要再進一步厘清安全生產監管職責，完善安全監管工作機制，特別要針對重慶港股份有限公司江津港埠分公司項目建設及零星施工要再進一步明確安全生產監管責任，落實屬地安全監管責任。

（四）區交通局要進一步落實“三管三必須”，依法加大監督檢查指導力度，切實保證安全生產。

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