2018年8月22日11時20分許，位于梨樹縣十家堡鎮的吉林省新天龍實業股份有限公司污水車間副操作工王彥軍在曝氣池中溺亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等國家有關法律法規，經梨樹縣政府批準，8月23日，成立了由梨樹縣安監局副局長王彩紅任組長，縣紀檢委黨風政風監督室主任布亞輝、縣公安局治安大隊副大隊長孫大國、縣總工會勞動和經濟工作部負責人裴剛、縣經濟局副局長盧放、新開區安監局局長齊貴祥、縣安監局科長劉國宏 沈彥濤任成員的梨樹縣吉林省新天龍實業股份有限公司“8·22”溺水事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。并聘請了四平市安全生產專家委員會的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

吉林省新天龍實業股份有限公司成立于2011年11月16日，公司類型為股份有限公司，經營范圍為生產和銷售食用酒精、工業酒精、飼料、雜醇油、玉米油，糧食收購和銷售。公司位于梨樹縣十家堡鎮，原名為吉林省新天龍酒業有限公司，2012年4月19日正式更名為吉林省新天龍實業股份有限公司。公司注冊資金4.585億元，總資產15億元，職工總人數1069人。該公司屬于連續生產，工作采用四班制倒班。公司占地面積48萬平方米，東、西、北三個方向為田地，東南側為吉林省天意水泥公司。

1、企業證照情況

企業法定代表人：盧憲臣；工商營業執照信用代碼為91220300584615518C，有效期為長期；《安全生產許可證》編號（吉）WH安許證字[2017]Y00033，有效期至2020年9月28日。

2、企業安全生產管理機構及人員情況

公司成立以總經理為主任，主管生產的副總經理、消防經理、設備工程部經理為副主任，成員為各處室處長和車間主任的安全生產委員會。公司設置了安全處和保衛處，配備了安全管理人員21人，均持證上崗，注冊安全工程師3人。

3、企業生產裝置及工藝

（1）生產裝置3套：

酒精生產裝置3套，一期裝置設計生產能力30000噸/年，二期裝置設計生產能力120000噸/年，三期裝置設計生產能力80000噸/年。生產DDGS蛋白飼料裝一期裝置設計生產能力24000噸/年，二期裝置設計生產能力96000噸/年，三期裝置設計生產能力64000噸/年。

（2）生產工藝

酒精生產采用玉米干法工藝。以玉米為原料，經破碎、磨粉后液化、糖化，通過發酵方法生產酒精。再經過提純、濃縮、脫水等蒸餾工序，先后生產出優級酒精、無水酒精和工業酒精。蒸餾分離醪液生產出DDGS飼料。

（3）污水處理工藝流程

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

死者王彥軍，男、49歲，初中學歷，系污水車間副操作工，日常主要負責車間加藥工作。事發當日該職工為夜班巡查，負責22:00-00:25時間段的具體工作。

2018年8月22日早6:00食堂吃飯時間，污水車間值長賁浩未見到副操作工王彥軍。飯后賁浩給王彥軍打電話未能打通，并和班組人員一起尋找，未找到。車間主任王鐵成當晚公司值班7:00點左右到車間，班長賁浩進行匯報，車間組織人員繼續尋找無果。

8：18車間主任王鐵成向主管總監張學武報告王彥軍失蹤，8:19分通知安全處處長劉曉春此事件，劉曉春要求王鐵成通知保衛處張立，讓保衛處調取監控錄像，查看此人去向。隨后王鐵成電話通知保衛處處長張立，報告王彥軍失蹤事件。期間車間繼續組織人員尋找。

8:30分后張學武總監、保衛處張立到達現場進行尋找。8:32左右車間主任王鐵成在安全生產調度會上公布此人失蹤事件。會后安全處處長劉曉春、安全員孫琦也到達污水車間現場進行搜尋。

經詢問當班值長賁浩，最后一次見到王彥軍是8月22日0:25左右。查監控錄像顯示：8月22日0:27王彥軍從主控室去衛生間，0:28從衛生間去往二沉池方向走，直到監控顯示無此人畫面。

（二）事故救援經過

11:20左右，車間維修工王琪和張學武總監發現王彥軍漂浮在北側曝氣池出水口處。張學武總監立即上報公司并組織人員進行打撈施救，公司領導立即到達現場。11：21保衛處張立撥打120救援電話。11：40分120到達現場后確認王彥軍已死亡。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

經調查組對污水車間主任和和污水車間值長及當班人員的詢問調查和查看現場監控錄像，證實當晚與王彥軍值班共5人，車間內部分工黃寶秋和宋金奇負責發電，剩余三人負責夜間巡查，王彥軍負責22:00-00:25，賁浩負責00:25-2:00，屠有亮負責2:00-6:00。王彥軍在8月21日23:20需要到曝氣池取樣工作已完成，也就是說取完樣后他就不需要再去曝氣池，也無人安排他去。而最后一次在監控錄像看到王彥軍的時間是8月22日0:28向二沉池方向走，手里沒拿工作所需工具，至于死者王彥軍是怎樣掉入曝氣池的，由于是夜晚曝氣池上方監控畫面看不清。

調查組在對王彥軍妻子、兒子談話調查中，了解到王彥軍生前打快三黑彩，并向同事借錢，并且王彥軍在死前情緒反常，心煩愛生悶氣，話語少不愿意與家人溝通，曾經跟兒子說過活著沒意思之類的話語，20天前兒子發現王彥軍在家中衛生間吃安眠藥，被兒子及時制止等相關情況。

梨樹縣公安機關對死者王彥軍的鑒定結論，1、死者無外傷故排除他人加害致死2、根據尸體尸表檢驗：死者顏面腫脹發紫，角膜中度混濁，雙眼球略突出，雙眼結膜下見有針帽子出血點，口鼻腔被血液污染，四肢末梢呈青紫色改變手掌變白腫脹之特點，結合現場故推斷死者系溺水死亡。從尸表檢驗情況看，死者以上情況均屬在水中泡久的表現，未發現身體表面破皮淤青現象。

專家組分析認為如果死者是不慎滑倒跌入池中，身體表面會有碰破淤青現象，死者并無此現象，而且曝氣池上設有圍欄防護措施，沒有主觀故意行為很難滑落池中，故認定王彥軍死亡不符合意外墜落的特征。

最后調查組綜合分析了公司對王彥軍的死因說明和王彥軍妻子、兒子的證言材料，經集體討論研究，調查組一致認為同意專家組意見，王彥軍死亡不符合意外墜落特征，死亡原因是死者在非工作時間私自進入非工作區域溺亡。

（二）事故性質

根據梨樹縣公安機關對死者王彥軍的鑒定結論、企業相關人員證言、專家組意見、死者家屬證明材料。事故調查組認為，吉林省新天龍實業股份有限公司“8·22”溺水事故不屬于生產安全責任事故。

四、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，進一步強化化工行業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

（一）深入調查，全面掌握企業員工的思想動態。引導員工樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，努力培育創造意識、環境意識和進取精神、團隊精神以及民主法制觀念、誠信觀念，養成高尚的思想品質和良好的道德情操。

（二）真心幫助鼓勵。做好企業員工教育工作，傾聽企業員工呼聲，調動青年員工積極性和主動性，才能發揮企業員工的力量與智慧。教育引導員工始終在本職崗位上勤勤懇懇、兢兢業業，做到“干一行、愛一行，鉆一行、精一行。