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上海崇明“0622”“潤欣6”輪人員落江失蹤事故的調查報告

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上海 黃海水域 “06.22” “潤欣6號”輪船上人員落水失蹤事故調查報告 “06.22”事故調查組
案件編號
MAIR010006201706
編制單位
崇明海事局
編制單位地址
上海市海舸路517號
聯系方式
021-59611222
傳真
021-69612379
報告編制時間
2017年8月07日
簡介： 近年來，由于大風浪對船上人員傷害的事故屢有發生，這些慘痛的教訓告誡我們，它不僅直接影響船舶的安全航行，也可能會直接傷害到船上人員的生命安全。 2017年6月22日2230時，“錦辰”輪拖帶“潤欣6號”輪從寧波鶴蒲港至南通洋口港，途中，在長江口燈船以北80海里處（概位32°22.7´N，122°21.2´E）“潤欣6號”輪上一人在綁扎加固被風浪打壞的鉸刀支架連接管時，被海浪打落大海后失蹤。 “潤欣6號”輪為無動力的絞吸式挖泥船，不需要配備船員。事故航次，“潤欣6號”輪上共有6人，都為寧波DB疏浚工程有限公司臨時聘用人員，其中，落水失蹤人員孫某某在船上任廚師工作；所有6人都未持有合格的船員證書，也沒有相關海上工作經驗。 6月22日2305時，上海海事局指揮中心接“錦辰”輪電話報告后，立即組織搜救行動，吳淞控制中心、洋山控制中心發布VTS信息廣播及中英文航行警告；東海海洋預報中心推算失蹤人員漂移軌跡，協調東海救助局派力量搜救并要求相關水域過往船舶協助搜尋，中國遠洋海運集團2艘過往船舶參與了搜尋行動。 中華人民共和國崇明海事局依法組織開展了事故調查工作，調查發現： -廚師孫某某單憑自己的意愿，將自己置在了一個高風險的區域環境中，低估了當時的氣象海況條件和應急工作壞境及自己所處位置的潛在危險；
-船艏工作平臺甲板欄桿損壞未修復，也沒有對損壞的船艏工作平臺甲板欄桿采取臨時措施，如設置安全繩等。所有船上人員沒有意識到船艏工作平臺甲板欄桿損壞可能會造成船上人員被海浪沖出工作平臺甲板的危害。
-船東即沒有開展正常的安全培訓及安全風險評估，也沒有建立船上人員在大風浪中的相關應急程序； -要是失蹤人員已經穿上救生衣，或許事故也能避免。 本報告的目的是通過詳細調查，深層次分析，查明事故原因，提出船上人員安全防范的一些適當性建議及船舶管理公司加強安全管理建議，進而預防或盡可能的減少同類事故的發生。
目 錄
一.事故簡況 ................................................................................... 1
二.搜救與調查情況......................................................................... 1
（一）搜救情況 ............................................................................. 1
（二）調查情況 ............................................................................. 1 三.當事船舶情況 ............................................................................ 2
四.船舶證書情況 ............................................................................ 3
五.船上人員情況 ............................................................................ 3
1．船上人員基本情況 .................................................................... 3
2．失蹤人員基本情況 .................................................................... 3
六.船公司管理情況......................................................................... 4
七.環境因素調查 ............................................................................ 4
（一）氣象水文（海況）情況 ........................................................ 4
（二）事故水域通航環境情況 ........................................................ 6
八．事故經過 ................................................................................. 6
九．重要原因分析.......................................................................... 9
（一）船舶拖帶情況 ...................................................................... 9
（二）船上人員培訓情況 ............................................................. 10
（三）艏部鉸刀工作平臺欄桿損壞情況 ........................................ 10
（四）事故時船上人員在船位置情況 ........................................... 10
十．事故原因分析........................................................................ 12
（一）事故原因分析基礎 ............................................................. 12
（二）事故原因分析 .................................................................... 12
（三）事故結論 ........................................................................... 12
十一、安全管理建議 .................................................................... 13
（一）對在船人員的安全建議 ...................................................... 13
（二）對船舶管理公司的安全管理建議 ........................................ 14
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一．事故簡況 2017年6月22日2230時，“錦辰”輪拖帶“潤欣6號”輪從寧波鶴蒲港至南通洋口港，途中，在長江口燈船以北80海里處水域（概位32°22.7´N，122°21.2´E），“潤欣6號”輪上一人在綁扎加固被風浪打壞的鉸刀支架時，被海浪打落大海后失蹤，構成一般等級的水上交通事故。 二.搜救與調查情況 （一）搜救情況 2017年6月22日2305時，上海海事局水上安全指揮中心接“錦辰”輪電話報告后，立即組織搜救行動，通知東海海洋預報中心推算失蹤人員漂移軌跡，發布中英文航行警告，協調東海救助局派力量搜救。吳淞控制中心、洋山控制中心發布VTS信息廣播，協調相關水域過往船舶協助搜尋，中國遠洋海運集團2艘過往船舶參與了搜尋行動。 （二）調查情況 2017年6月23日，中華人民共和國崇明海事局立案并成立“6.22”事故調查組開展事故調查工作，調查組在江蘇南通如東港對相關人員進行了調查詢問并勘查了涉案船舶；獲取了“錦辰”輪的部分航行軌跡，查閱了當日的《海洋天氣公報》、《上海海洋環境預報》等氣象資料，獲得了船舶經營人的《營業執照》、《拖航合同》等資料。
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三.當事船舶情況 船名：潤欣6號船籍港：寧波 船舶登記號：070116000031船舶種類：挖泥船 船舶識別號：CN20064126989 航區線：近海 船長：76.20 型寬：18.00米 型深5.25米 總噸位：2476凈噸位：742 滿載吃水：3.250米 空載吃水：2.699米 船舶建成日期：2007年06月05日 船舶建造廠：臨海市江海造船有限公司 船舶所有人：江蘇RX融資租賃有限公司 船舶經營人：寧波DB疏浚工程有限公司
圖1：“潤欣6號”輪側面照片
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四.船舶證書情況 《船舶國籍證書》：2016年05月11日由寧波海事局頒發，初次登記號碼：070107000132，有效期至2019年04月12日止。 《海上船舶檢驗證書簿》：2012年05月15日，由浙江省船舶檢驗局寧波檢驗處頒發，證書編號：201231350380，船檢登記號：2007H3100438。 《海上貨船適航證書》：2017年06月06日，由浙江省船舶檢驗局寧波檢驗處在寧波港對船舶進行換證檢驗，認為處于適航狀態，準予航行近海航區，作絞吸式挖泥船用。檢驗編號：201737350626。 五．船上人員情況 （一）船上人員基本情況 “潤欣6號”輪為無動力船舶，沒有要求配備船員。事故航次，“潤欣6號”輪上共有6人，分別為吳某某（負責人）、孫某某、張某、張某某、譚某某、魯某某，都為寧波DB疏浚工程有限公司臨時聘用人員，雙方未簽訂書面聘用合同，也未參加人身保險。 （二）失蹤人員基本情況 孫某某，男，1957年6月13日出生，身份證號2106231957**131870X，家庭住址：遼寧省東港市十字街鎮十字街村1**號。
于2017年6月18日在象山石浦振鶴船廠碼頭上“潤欣6號”輪，任廚師工作。孫某某老實勤快，身體健康，不喝酒，
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沒有不良嗜好，與同事之間關系良好。孫某某走路時為內八腿，影響正常行走及長時間站立的穩性。 六.船公司管理情況 “潤欣6號”輪由寧波DB疏浚工程有限公司向江蘇RX融資租賃有限公司融資后于2016年1月購買的二手船舶，寧波DB疏浚工程有限公司具體負責船舶的經營管理。 寧波DB疏浚工程有限公司成立于2015年12月30日，注冊資本捌仟萬元人民幣，注冊地是在寧波市鄞州區天童路**6號，經營范圍：航道疏浚、圍海造地、陸域吹填。 公司岸基人員共2人，分別為公司法定代表人（總經理）馬建峰和公司副總經理陳稼豪，2人都沒有相關船舶管理經驗。公司沒有設立船舶安全管理部門，也沒有建立安全與防污染管理體系；公司現有船舶一艘(“潤欣6號”輪)，船舶未建立安全操作規章制度和船舶應急處置等程序。 七.事故水域天氣海況及通航環境情況 （一）氣象海況 1.據中國氣象局6月22日10時發布的《海洋天氣公報》： 6月22日14時至23日14時，渤海、臺灣以東洋面、北部灣將有4～6級偏南風，黃海南部海域將有4～6級東南風，東海東北部和西南部海域、南海西南部海域將有5～6級、陣風7級的西南風。
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圖2：近海海區6級以上大風預報圖 2.據上海海洋環境預報： 6月22日1700時至6月23日1700時，陰有雨，吳淞至長江口偏南風4-5級陣風6級，浪高0.5-1.0米；洋山海域偏南風4-5級陣風6級，浪高0.6-1.2米。 3.據江蘇省海洋環境監測預報中心6月22日16時發布的海洋預報 6月22日夜間至6月23日白天，南通沿岸海域浪高0.5-1.1米，表層海溫23.5-24.9℃。 4.據船上人員陳述現場氣象海況： 天氣：晴 潮汐：初落 能見度：4級（約1海里） 風況：西南風7-8級
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流速：3-4級 浪高：3-4米
5.中國沿海潮汐表（2017）佘山潮位站潮汐顯示
高潮0859時3.73米，2129時4.53米；低潮0332時1.23米,1531時1.09米。事故時段：2200時潮高4.46米，2300時潮高4.03米。
（二）通航環境情況
圖3：事故水域圖 事故水域距長江口燈船以北77海里，距如東港口外47.7海里，海圖水深23至25米不等，是沿海南北航線的主要航路。 八.事情經過 由于“錦辰”輪只顯示部分AIS信號，“潤欣6號”輪未開啟AIS信號，本經過是根據“錦辰”輪部分AIS信號及當事船相關人員陳述及現場勘查所得出。
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2017年6月20日1500時，“錦辰”輪吊拖（之間纜繩長300米）“潤欣6號”輪從象山石浦振鶴船廠碼頭開航，目的港為江蘇洋口港。 6月20日1535時，“錦辰”輪船位29°09.766′N、122°58.541′E，航向61.3°，航速2.5節。 6月21日0744時，“錦辰”輪航向61.3°，航速2.5節，右舷過嚇峙燈船。 1749時，“錦辰”輪航向4.2，航速4.8節，船位,30°22.265′N、122°37.463′E。 6月22日0038時，“錦辰”輪航向308.2，航速3.9節，船位,30°41.475′N、122°39.475′E，“錦辰”輪吊拖“潤欣6號”輪航行在小黃龍島與枸杞島之間水域。 0355時，“錦辰”輪航向349.5°，航速3.4節，右舷過東綠華山島。 0420時，“錦辰”輪吊拖“潤欣6號”輪出東綠華山島后，船上人員感覺有風浪。 0620時，“錦辰”輪航向2°，航速4.7節，左舷過南槽燈船，“潤欣6號”輪船上人員感覺海面風力逐漸增大。 0735時，“錦辰”輪航向8.3°，航速5.7節，船位30°59.126′N、122°33.210′E，左舷距長江口燈船1.04海里。隨后“錦辰”輪AIS信號消失。海水隨風浪拍打“潤欣6號”輪鉸刀平臺底部并從鉸刀橋架空隙涌上橋架平臺。
2130時左右，“潤欣6號”輪值班人員張某、張某某發現鉸
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刀工作平臺有異常聲響，于是向“潤欣6號”輪負責人吳某某匯報，經檢查發現左側鉸刀橋架固定鋼管與甲板連接處脫焊，鉸刀橋架固定鋼管受海浪拍打不斷撞擊鉸刀橋架旁板。吳某某即喊船上人員用鋼管及鋼絲繩去綁扎加固，孫某某在船上休息室聽到吳某某叫喊后也走到鉸刀艏部工作平臺參加綁扎加固工作。
圖4：脫落的鉸刀橋架與甲板連接固定鋼管 2228時左右，脫落的鉸刀橋架固定鋼管剛被臨時綁扎加固，大家都在工作平臺上觀望綁扎加固的鋼管是否牢固，孫某某站在船艏沒有欄桿的地方，面向外，距船艏最外側約0.30米。
2230時，船位：長江口燈船以北80海里處（概位32°22.7´N，122°21.2´E），航速5節。突然一個大浪打來，把孫某某
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從船艏鉸刀工作平臺上打入大海中。 吳某某等5人看到孫某某被海浪卷入大海后，吳某某立即通過高頻通知拖輪停止拖航并搜尋落水人員。張某、張某某、譚某某、魯某某4人向孫某某落江水域拋救生圈及纜繩，但都沒有看到孫某某冒出水面。 2305時，“錦辰”輪搜尋未果后，撥打12395電話求救。 23日0630時，搜尋未發現落水人員孫某某。“錦辰”輪拖帶“潤欣6號”輪駛離現場。 1400時，到達江蘇洋口港外錨泊。
圖5：航行軌跡圖 九.重要因素分析 （一）拖帶情況
18日寧波DB疏浚工程有限公司與浙江XC船務有限公司
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簽訂由“錦辰”拖輪（船長59.8米、船寬13.2米，主機功率6000馬力）拖帶“潤欣6號”挖泥船，從寧波鶴蒲港到南通洋口港的《拖航合同》，雙方約定了責任、權力、義務，但未明確船舶相互間的通訊聯系及應急處置協調。 （二）船上人員培訓情況 事故航次，“潤欣6號”輪上共有6人，都為寧波DB疏浚工程有限公司臨時聘用人員，船上人員沒有接受公司安全培訓，缺乏海上應急處理知識，也不熟悉船上設備情況。 （三）艏部鉸刀工作平臺欄桿損壞情況
圖6：“潤欣6號”輪船艏工作平臺欄桿損壞照片 “潤欣6號”輪長期停靠象山石浦振鶴船廠岸邊的公共水域內，船艏碼頭工作平臺欄桿被漁船碰撞損壞未及時修復（詳見圖5照片）。 （四）事故時船上6人的位置
據船上人員陳述，船艏工作平臺長12米，寬2米左右，事故時，脫落的鉸刀橋架固定鋼管剛被臨時綁扎加固，大家
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都在工作平臺上觀望綁扎加固的鋼管是否牢固，孫某某站在船艏沒有欄桿的地方，面向外，距船艏最外側約0.30米（圖6紅色圈標注）。
圖7：人員在“潤欣6號”輪位置圖
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十.事故原因分析 （一）事故原因分析基礎 1、事故水域在長江口燈船以北80海里處海區水域，事故船舶為中國籍船舶，適用中華人民共和國相關法律法規。 2、本事故原因分析是根據“錦辰”輪部分AIS記錄數據回放、當事船員詢問筆錄，結合現場勘查結果，經綜合分析得出的事故原因。 （二）事故原因分析 1、廚師孫某某單憑自己的意愿，將自己置在了一個高風險的環境中，低估了當時的氣象海況條件和應急工作壞境及自己所處位置的潛在危險，也未穿著救生衣及系帶安全繩或安全帶。 2、船艏工作平臺甲板欄桿損壞未修復，也沒有對損壞的船艏工作平臺甲板欄桿采取臨時措施，如設置安全繩等，導致船上人員被海浪打入大海后失蹤。 3、所有船上人員沒有意識到船艏鉸刀工作平臺欄桿損壞可能會造成船上人員被海浪打出工作平臺的危害；負責人吳某某沒有及時制止孫某某的不安全行為，也未督促孫某某穿戴必要的救生設備或采取其他足以保障安全的措施。 4、船公司和船舶均未充分認識到在船人員存在的安全風險，未開展在船人員安全培訓，也未制定船上相關應急程序。 （三）事故結論
該事故是船舶在大風浪中拖帶航行期間，船上人員在應
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急加固鉸刀橋架固定鋼管時，1人被海浪打入大海后失蹤的單方責任事故；客觀上是由于當時的大風浪天氣所造成，但主觀上與船上人員的安全意識薄弱，公司安全管理不到位，船艏工作平臺欄桿損壞缺陷等有關。 十一.安全管理建議 安全不是一句空話，而是需要每一位船員的行動；安全不是一句口號，而是有法可依、有章可循的制約。人們需要安全、祈求安全，因為這是人命關天的事情；每一位船員都有責任從我做起，從身邊事做起，安全才有保證。 （一）對在船人員的安全建議 1、時刻警惕，當在甲板上工作時，尤其是在惡劣天氣條件下，所有人員都要盡量遠離危險區域是非常重要的； 2、在甲板進行工作時，應時刻穿著救生衣或其他救生著裝； 3、惡劣氣象海況條件下，在甲板或船上工作平臺作業時，應進行事前評估風險； 4、連接的欄桿的安全繩可有效防止船上人員被海浪沖出艏樓甲板的危險，且能在一定程度上減少傷害； 5、在船人員應當自覺遵守安全規章制度和各項操作技能，提高安全生產意識和自我保護意識，時刻保持安全的警覺性，避免隨意性和盲目性。
6、在船人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預
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防和應急處理能力。 （二）對船舶管理公司的安全建議 1、船公司要嚴格履行安全生產法定責任，建立健全安全管理和監督機制，做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援“五到位”。 2、船公司應組織開展船上人員安全培訓及安全風險評估，提高船上人員的安全意識、安全技能、應急處置和管控安全風險的能力。 3、船公司應加強對船舶的跟蹤管理，提高船舶設備檢修、保養質量，及早發現并消除船舶重大安全隱患。

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