2024年3月22日16時40分左右，石柱土家族自治縣xxxxxxxxxx廠房改擴建項目作業人員，在改擴建廠房鋼架棚頂安裝夾心彩鋼板作業過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約80萬元。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，成立由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣農業農村委、縣住房城鄉建委、大歇鎮人民政府等單位派員參加的石柱縣大歇鎮xxxxxx廠房改擴建項目“3·22”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請縣紀委監委、縣檢察院派員參加，事故調查組由縣應急管理局局長譚春林同志任組長。

事故調查組通過現場勘查、調閱資料、人員詢問、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況、直接經濟損失，認定了事故性質和相關責任單位及責任人的責任，并提出了對相關責任單位及責任人的處理建議、事故防范措施和整改建議。

經調查認定，石柱縣大歇鎮xxxxxxxxx廠房改擴建項目“3·22”一般高處墜落事故是一起因作業人員安全意識淡薄、冒險蠻干，在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）和安全管理缺陷造成的生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱：石柱土家族自治縣干xxxxxx廠房改擴建項目

工程地點：石柱土家族自治縣大歇鎮xxxxxxxx

建設單位：石柱土家族自治縣xxxxxxx

動工日期：2024年3月10日

工程內容：廠房改擴建，包括土炕及琉璃瓦面拆除、鋼架棚更換、地面硬化等。

計劃工期：2024年3月至2024年8月。

工程計劃投資總額：約90萬元。

截至事故發生之日，該項目未辦理設施農業用地備案手續。

（二）工程由來

2012年9月份，石柱土家族自治縣xxxxxxxxx在石柱縣大歇鎮xxxxxxxx修建了一個xxxx廠房，該廠房占地面積約1010平方米，共一層，層高6米，廠房東側是搭建的鋼架棚，棚高6米，用于堆放和加工辣椒，占地面積約560平方米，廠房西側是五間土炕，每間土炕高約4米，寬約5米，長8米，土炕上方是琉璃瓦屋面，瓦屋面高6米，廠房中間有一塊長約10米，寬約15米的水泥硬化地壩，用于晾曬辣椒，水泥硬化地壩上面是搭建的鋼架棚，棚高6米。

因廠房年久失修，加之要擴大生產規模，石柱土家族自治縣xxxxxxxx于2023年8月10日完成了該xxx廠房東側的改造工程。為不耽誤辣椒收購，石柱土家族自治縣xxxxxx決定于2024年3月10日動工，對該廠房西側土炕及中間水泥硬化地壩進行改擴建。截至事故發生之日，已完成了該廠房西側的土炕、土炕上方的琉璃瓦屋面以及中間水泥硬化地壩上方的鋼架棚拆除工作，并在原土炕和中間水泥硬化地壩的位置重新搭建了鋼架棚，正在安裝鋼架棚頂夾心彩鋼板。

（三）事故單位概況

石柱土家族自治縣xxxxxxxx，成立于2008年3月21日；企業類型：農民專業合作社；法定代表人：王朝陽；住所：重慶市石柱土家族自治縣大歇鎮xxx；統一社會信用代碼：xxxxxxxxxxxxxxx；業務范圍：為本社成員提供辣椒生產所需的生產資料，收購銷售本社成員生產的產品，對本社成員提供所需的運輸、貯藏、加工、包裝服務等內容。

（四）事故發生經過和事故救援情況

2024年3月22日13時左右，石柱土家族自治縣xxxxxxxxx法定代表人王朝陽雇請王朝軍、郎林生、譚萬龍、田江海、曹廷偉五名作業人員，在石柱土家族自治縣xxxxxxxxxxx廠房改擴建項目將夾心彩鋼板從地面上吊運到鋼架棚頂部。15時40分左右，夾心彩鋼板吊運作業結束后，王朝軍和曹廷偉負責裁割夾心彩鋼板，郎林生和譚萬龍負責用螺絲固定夾心彩鋼板，田江海負責將夾心彩鋼板鋪設到位。16時40分左右，田江海未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）鋪設夾心彩鋼板過程中不慎墜落至地面受傷。事故發生后，現場作業人員立即撥打120急救電話，并向王朝陽的兒子王鵬打電話說明情況。然后，王朝陽和王鵬趕到事故現場，并向大歇鎮人民政府報告事故情況。17時30分左右，石柱縣中醫院120救護車趕到事故現場，對田江海進行現場搶救，18時左右，田江海經120急救醫生現場搶救無效死亡。

（五）事故現場勘查情況

事故地點位于石柱縣大歇鎮干柏村xxxxxxxxx，該廠房于2012年建設，總占地面積約1010平方米。石柱縣大歇鎮xxxxxxxxx廠房東側為一期改造廠房，西側為石柱土家族自治縣xxxxxxxxx廠房改擴建項目，占地面積約450平方米（長30米、寬約15米），呈不規則狀，共1層，棚頂為最高處7.2米，最低處6米，坡度為12%的斜鋼架結構，北側是農田，南側是菜地壩河溝干柏村亮廠組雞公嶺段。

墜落處位于石柱縣大歇鎮xxxxxxxxxx廠房改擴建項目鋼架棚頂東北側第一桁架與第二桁架之間，距東北側第一桁架5米，距棚頂東北側鋼檁條5米處，距地面垂直高度6.2米，棚頂坡度為12%。

墜落點位于石柱縣大歇鎮xxxxxxx廠房改擴建項目鋼架棚頂東北側第一桁架與第二桁架之間下方的地面上，距北側墻體直線距離4米，距西側墻體直線距離約25米。該處地面為水泥硬化地面，地面東側堆放有整齊的紅磚若干、移動式腳手架等用于改擴建項目的材料。

（見下圖）

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.死者基本情況（1人）

田江海，男，漢族，身份證號碼：xxxxxxxx；家庭住址：重慶市石柱縣南賓街道xxxxxx；系石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目作業人員。

2.直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用：80萬元。

二、事故應急處置及評估情況

事故發生后，石柱土家族自治縣xxxxxx立即向大歇鎮人民政府和縣公安局進行了報告，大歇鎮人民政府和縣公安局接到報告后，立即趕往事故現場。2024年17時56分左右，大歇鎮人民政府向縣委、縣政府辦公室和相關部門報告了該起事故，縣人民政府接到報告后立即啟動《石柱縣突發事件應急處置三級響應工作機制》（縣委辦〔2023〕-93），縣應急管理局、縣住房城鄉建委、縣農業農村委等相關部門迅速趕赴事故現場督導善后處置工作。事故得到有效控制，未發生次生事故，善后工作已妥善處置，社會秩序較為穩定。

三、事故原因分析

經過事故調查組的調查取證，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）分析認定，確定造成該次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

作業人員田江海安全意識淡薄、冒險蠻干，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）在石柱土家族自治縣xxxxxxx廠房改擴建項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，不慎從鋼架棚東北側頂部墜落到地面上，造成田江海受傷，經搶救無效死亡，是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.不具備安全生產條件，違規組織人員進行施工作業

《中華人民共和國安全生產法》第二十條規定：“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動”。經查，石柱土家族自治縣xxxxxx未針對石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目建立相應安全生產管理機構，未制定相應安全生產管理制度、安全專項施工方案及操作規程，且雇請的作業人員均未持有高處作業資格證，在不具備安全生產條件的情況下，違規組織人員進行施工作業。

2.未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患

《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款規定： “生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告”。經查，石柱土家族自治縣xxxxxx未針對石柱土家族自治縣xxxxxx廠房改擴建項目建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除作業人員田江海在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）的事故隱患。

3.未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施

《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款規定：“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”。經查，2024年3月22日，石柱土家族自治縣xxxxx在該項目安裝夾心彩鋼板作業前，未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

4.主要負責人未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除該項目存在的生產安全事故隱患

《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項規定：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”。經查，王朝陽作為石柱土家族自治縣xxxxxx的法定代表人，主持該合作社全面工作，在作業人員作業過程中，直至事故發生之時，王朝陽未在施工現場進行督促、檢查安全工作，同時未針對石柱土家族自治縣xxxxxxx工廠房改擴建項目建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除作業人員在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）的生產安全事故隱患。

四、大歇鎮人民政府履職情況

（一）大歇鎮人民政府相關領導履職情況

1.主要領導履職情況

經查，大歇鎮黨委書記王懿，2024年1-3月嚴格按照《石柱縣黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》的規定，主持召開安全會議共3次，安排部署安全生產與自然災害防治工作，傳達落實相關會議精神及文件要求，督促鎮政府班子成員落實安全生產“一崗雙責”職責，帶隊開展地質災害巡查、森林防火、農房安全檢查7次，發現安全隱患3條，已整改3條隱患。

經查，大歇鎮鎮長譚將軍，2024年1-3月組織召開安全生產會議7次，其中召開專題會議3次，安排部署全鎮各領域安全生產與自然災害防治工作，組織相關科室研究制定了《2024年安全生產監督檢查計劃》（大歇府發〔2024〕28號）《2024年建筑施工安全專項整治工作方案的通知》（大歇府發〔2024〕30號）《2024年地質災害和建筑施工年度監督檢查工作計劃的通知》（大歇府發〔2024〕21號）等檢查計劃，聽取班子成員安全生產履職專題匯報1次，帶隊監督檢查安全生產工作10次，發現安全隱患2條，已整改2條。

2.相關分管領導履職情況

經查，大歇鎮副鎮長秦海龍，分管規劃建設管理環保辦，2024年1-3月主持召開建筑施工領域安全生產會議3次，帶隊檢查安全工作14次，發現安全隱患4條，已整改4條，下發停工通知書5份、限期整改通知書1份。

經查，大歇鎮專職副書記胥方貴，分管農業服務中心，2024年1-3月召開安全工作會議5次，分別組織所駐村組干部、分管科室干部談心談話1次，帶隊開展安全檢查12次，發現安全隱患5條，已整改5條。

經查，大歇鎮副鎮長溫勁豪，分管應急管理辦，2024年1-3月組織參與安全生產專題工作會議4次，帶隊開展安全檢查26次，發現安全隱患10條，已整改10條，其中聯合鎮規劃建設管理環保辦干部對方斗村建筑施工進行了突擊檢查，發現安全隱患2條，已整改2條。

（二）大歇鎮人民政府相關科室履職情況

經查，大歇鎮規劃建設管理環保辦，2024年1-3月開展建筑施工安全專項整治監督檢查16次，發現安全隱患4條，已整改4條（其中與鎮應急辦聯合檢查建筑施工領域安全工作1次，發現安全隱患2條，已整改2條），下發停工通知書5份、限期整改通知書1份。

經查，大歇鎮農業服務中心，2024年1-3月對農業生產生活安全領域開展監督檢查19次，發現隱患3條，已整改3條，督促各村（社區）切實開展農業領域安全監督檢查101次。

經查，大歇鎮應急管理辦，2024年1-3月檢查全鎮企事業單位、場所等42家次，發現安全隱患13條，已整改13條，下發行政處罰決定書8份，共處罰款10050元。

（三）大歇鎮人民政府對石柱土家族自治縣xxxxxxx監管情況

經查，2024年2月份，大歇鎮規劃建設管理環保辦與農業服務中心分別對干柏村開展了檢查，在檢查過程中發現石柱土家族自治縣xxxxxx未開展生產經營活動，也未開展項目建設。2024年3月份，鑒于該xxx主要從事辣椒收購、加工和銷售，目前還未到該合作社生產經營時間，故大歇鎮人民政府未對其開展項目建設安全檢查。

五、事故責任的分析以及對事故責任者的處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

田江海，作為石柱土家族自治縣xxxxxx廠房改擴建項目作業人員，安全意識淡薄、冒險蠻干，在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶），在本次事故中負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.石柱土家族自治縣xxxxxxxx，作為石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目建設單位，在不具備安全生產條件的情況下，違規組織人員進行施工作業，且未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，同時未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）和《重慶市安全生產行政處罰裁量基準（試行）》（渝應急發〔2024〕42號）的規定，建議由縣應急管理局給予其處人民幣五十萬元至五十五萬元罰款的行政處罰。

2.王朝陽，作為石柱土家族自治縣xxxxxxx的法定代表人，主持該合作社全面工作，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除該項目存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議由縣應急管理局給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

（三）對相關部門履職情況及述職單位、約談人員的建議

1.相關部門履職情況。事故調查組按照大歇鎮人民政府制定的《2024年安全生產監督檢查計劃》（大歇府發〔2024〕28號）和《石柱縣黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》的規定，結合全鎮建筑施工領域安全監督檢查工作開展情況，對大歇鎮人民政府的履職情況開展調查，事故調查組在事故調查過程中暫未發現大歇鎮人民政府未履職的情形。

2.建議述職單位。大歇鎮人民政府，作為屬地人民政府，在管轄屬地范圍內一季度內發生一起一般生產安全事故，造成1人死亡。按照《石柱縣安全生產工作制度》（石柱委辦發〔2018〕39號）第二十條第三款第一項“述職制度。（三）有下列情形之一的，應進行述職：1.季度內發生一起及以上一般生產安全事故或發生較大以上涉險事故的”的規定，建議大歇鎮人民政府主要負責人在全縣安全生產會議上述職。

3.建議約談人員。秦海龍，作為大歇鎮人民政府規劃建設管理環保辦的分管負責人，在分管領域內發生一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱縣安全生產督辦、通報批評和約談實施辦法（試行）》（石安委發〔2018〕20號）第九條第二項第一目“有下列情形之一的，由縣政府安委會辦公室負責人或其他負責人約談鄉鎮（街道）人民政府（辦事處）分管負責人和負有監管職責的行業主管部門分管負責人、相關企業負責人：年度內發生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重傷3-9人，或直接經濟損失100萬元以上1000萬元以下）”的規定，建議由縣政府安委會辦公室負責人或其他負責人對其進行約談。

六、事故防范措施和整改建議

為深刻吸取本次事故教訓，預防和避免類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：

（一）石柱土家族自治縣xxxxxx，作為石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目建設單位，要深刻吸取本次事故教訓，落實安全生產主體責任，嚴格履行報批程序，完善設施農業用地備案手續；委托有資質單位施工，具體負責施工安全管理；若自行組織建設施工，建設單位要嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》的規定，建立相應安全生產管理機構，制定相應安全生產管理制度、專項安全施工方案及操作規程，督促作業人員嚴格實施安全操作規程，并為施工現場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險；同時要建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，切實加強隱患排查治理，及時消除安全隱患，嚴防類似事故再次發生。

（二）大歇鎮人民政府，作為屬地人民政府，要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，嚴格按照《石柱縣黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》和制定的年度安全生產監督檢查計劃落實安全生產責任；鎮規建辦要進一步完善并細化建筑施工年度監督檢查工作計劃和巡查計劃，明確巡查檢查對象、時間、范圍、頻次等內容，切實增強計劃的針對性和可操作性，進一步加大巡查檢查力度和執法力度，對沒有完善相關手續、制定相應安全生產管理制度、施工方案及操作規程等建筑工程項目一律不得同意審批和開工建設，對不符合相關要求擅自動工建設的建設單位，要加大處罰力度；同時，要壓緊壓實駐村領導和駐村干部責任，嚴格落實“月”排查隱患制度，聯合村組干部加大對所駐村新建項目的巡查力度和隱患排查力度，每月及時將巡查排查結果向屬地人民政府報告，利于屬地人民政府對該新建項目和隱患整改實施有效監管，避免類似事故的再次發生。

2024年3月22日16時40分左右，石柱土家族自治縣xxxxxxxxxx廠房改擴建項目作業人員，在改擴建廠房鋼架棚頂安裝夾心彩鋼板作業過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約80萬元。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，成立由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣農業農村委、縣住房城鄉建委、大歇鎮人民政府等單位派員參加的石柱縣大歇鎮xxxxxx廠房改擴建項目“3·22”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請縣紀委監委、縣檢察院派員參加，事故調查組由縣應急管理局局長譚春林同志任組長。

事故調查組通過現場勘查、調閱資料、人員詢問、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況、直接經濟損失，認定了事故性質和相關責任單位及責任人的責任，并提出了對相關責任單位及責任人的處理建議、事故防范措施和整改建議。

經調查認定，石柱縣大歇鎮xxxxxxxxx廠房改擴建項目“3·22”一般高處墜落事故是一起因作業人員安全意識淡薄、冒險蠻干，在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）和安全管理缺陷造成的生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱：石柱土家族自治縣干xxxxxx廠房改擴建項目

工程地點：石柱土家族自治縣大歇鎮xxxxxxxx

建設單位：石柱土家族自治縣xxxxxxx

動工日期：2024年3月10日

工程內容：廠房改擴建，包括土炕及琉璃瓦面拆除、鋼架棚更換、地面硬化等。

計劃工期：2024年3月至2024年8月。

工程計劃投資總額：約90萬元。

截至事故發生之日，該項目未辦理設施農業用地備案手續。

（二）工程由來

2012年9月份，石柱土家族自治縣xxxxxxxxx在石柱縣大歇鎮xxxxxxxx修建了一個xxxx廠房，該廠房占地面積約1010平方米，共一層，層高6米，廠房東側是搭建的鋼架棚，棚高6米，用于堆放和加工辣椒，占地面積約560平方米，廠房西側是五間土炕，每間土炕高約4米，寬約5米，長8米，土炕上方是琉璃瓦屋面，瓦屋面高6米，廠房中間有一塊長約10米，寬約15米的水泥硬化地壩，用于晾曬辣椒，水泥硬化地壩上面是搭建的鋼架棚，棚高6米。

因廠房年久失修，加之要擴大生產規模，石柱土家族自治縣xxxxxxxx于2023年8月10日完成了該xxx廠房東側的改造工程。為不耽誤辣椒收購，石柱土家族自治縣xxxxxx決定于2024年3月10日動工，對該廠房西側土炕及中間水泥硬化地壩進行改擴建。截至事故發生之日，已完成了該廠房西側的土炕、土炕上方的琉璃瓦屋面以及中間水泥硬化地壩上方的鋼架棚拆除工作，并在原土炕和中間水泥硬化地壩的位置重新搭建了鋼架棚，正在安裝鋼架棚頂夾心彩鋼板。

（三）事故單位概況

石柱土家族自治縣xxxxxxxx，成立于2008年3月21日；企業類型：農民專業合作社；法定代表人：王朝陽；住所：重慶市石柱土家族自治縣大歇鎮xxx；統一社會信用代碼：xxxxxxxxxxxxxxx；業務范圍：為本社成員提供辣椒生產所需的生產資料，收購銷售本社成員生產的產品，對本社成員提供所需的運輸、貯藏、加工、包裝服務等內容。

（四）事故發生經過和事故救援情況

2024年3月22日13時左右，石柱土家族自治縣xxxxxxxxx法定代表人王朝陽雇請王朝軍、郎林生、譚萬龍、田江海、曹廷偉五名作業人員，在石柱土家族自治縣xxxxxxxxxxx廠房改擴建項目將夾心彩鋼板從地面上吊運到鋼架棚頂部。15時40分左右，夾心彩鋼板吊運作業結束后，王朝軍和曹廷偉負責裁割夾心彩鋼板，郎林生和譚萬龍負責用螺絲固定夾心彩鋼板，田江海負責將夾心彩鋼板鋪設到位。16時40分左右，田江海未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）鋪設夾心彩鋼板過程中不慎墜落至地面受傷。事故發生后，現場作業人員立即撥打120急救電話，并向王朝陽的兒子王鵬打電話說明情況。然后，王朝陽和王鵬趕到事故現場，并向大歇鎮人民政府報告事故情況。17時30分左右，石柱縣中醫院120救護車趕到事故現場，對田江海進行現場搶救，18時左右，田江海經120急救醫生現場搶救無效死亡。

（五）事故現場勘查情況

事故地點位于石柱縣大歇鎮干柏村xxxxxxxxx，該廠房于2012年建設，總占地面積約1010平方米。石柱縣大歇鎮xxxxxxxxx廠房東側為一期改造廠房，西側為石柱土家族自治縣xxxxxxxxx廠房改擴建項目，占地面積約450平方米（長30米、寬約15米），呈不規則狀，共1層，棚頂為最高處7.2米，最低處6米，坡度為12%的斜鋼架結構，北側是農田，南側是菜地壩河溝干柏村亮廠組雞公嶺段。

墜落處位于石柱縣大歇鎮xxxxxxxxxx廠房改擴建項目鋼架棚頂東北側第一桁架與第二桁架之間，距東北側第一桁架5米，距棚頂東北側鋼檁條5米處，距地面垂直高度6.2米，棚頂坡度為12%。

墜落點位于石柱縣大歇鎮xxxxxxx廠房改擴建項目鋼架棚頂東北側第一桁架與第二桁架之間下方的地面上，距北側墻體直線距離4米，距西側墻體直線距離約25米。該處地面為水泥硬化地面，地面東側堆放有整齊的紅磚若干、移動式腳手架等用于改擴建項目的材料。

（見下圖）

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.死者基本情況（1人）

田江海，男，漢族，身份證號碼：xxxxxxxx；家庭住址：重慶市石柱縣南賓街道xxxxxx；系石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目作業人員。

2.直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用：80萬元。

二、事故應急處置及評估情況

事故發生后，石柱土家族自治縣xxxxxx立即向大歇鎮人民政府和縣公安局進行了報告，大歇鎮人民政府和縣公安局接到報告后，立即趕往事故現場。2024年17時56分左右，大歇鎮人民政府向縣委、縣政府辦公室和相關部門報告了該起事故，縣人民政府接到報告后立即啟動《石柱縣突發事件應急處置三級響應工作機制》（縣委辦〔2023〕-93），縣應急管理局、縣住房城鄉建委、縣農業農村委等相關部門迅速趕赴事故現場督導善后處置工作。事故得到有效控制，未發生次生事故，善后工作已妥善處置，社會秩序較為穩定。

三、事故原因分析

經過事故調查組的調查取證，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）分析認定，確定造成該次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

作業人員田江海安全意識淡薄、冒險蠻干，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）在石柱土家族自治縣xxxxxxx廠房改擴建項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，不慎從鋼架棚東北側頂部墜落到地面上，造成田江海受傷，經搶救無效死亡，是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.不具備安全生產條件，違規組織人員進行施工作業

《中華人民共和國安全生產法》第二十條規定：“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動”。經查，石柱土家族自治縣xxxxxx未針對石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目建立相應安全生產管理機構，未制定相應安全生產管理制度、安全專項施工方案及操作規程，且雇請的作業人員均未持有高處作業資格證，在不具備安全生產條件的情況下，違規組織人員進行施工作業。

2.未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患

《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款規定： “生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告”。經查，石柱土家族自治縣xxxxxx未針對石柱土家族自治縣xxxxxx廠房改擴建項目建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除作業人員田江海在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）的事故隱患。

3.未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施

《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款規定：“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”。經查，2024年3月22日，石柱土家族自治縣xxxxx在該項目安裝夾心彩鋼板作業前，未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

4.主要負責人未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除該項目存在的生產安全事故隱患

《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項規定：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”。經查，王朝陽作為石柱土家族自治縣xxxxxx的法定代表人，主持該合作社全面工作，在作業人員作業過程中，直至事故發生之時，王朝陽未在施工現場進行督促、檢查安全工作，同時未針對石柱土家族自治縣xxxxxxx工廠房改擴建項目建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除作業人員在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶）的生產安全事故隱患。

四、大歇鎮人民政府履職情況

（一）大歇鎮人民政府相關領導履職情況

1.主要領導履職情況

經查，大歇鎮黨委書記王懿，2024年1-3月嚴格按照《石柱縣黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》的規定，主持召開安全會議共3次，安排部署安全生產與自然災害防治工作，傳達落實相關會議精神及文件要求，督促鎮政府班子成員落實安全生產“一崗雙責”職責，帶隊開展地質災害巡查、森林防火、農房安全檢查7次，發現安全隱患3條，已整改3條隱患。

經查，大歇鎮鎮長譚將軍，2024年1-3月組織召開安全生產會議7次，其中召開專題會議3次，安排部署全鎮各領域安全生產與自然災害防治工作，組織相關科室研究制定了《2024年安全生產監督檢查計劃》（大歇府發〔2024〕28號）《2024年建筑施工安全專項整治工作方案的通知》（大歇府發〔2024〕30號）《2024年地質災害和建筑施工年度監督檢查工作計劃的通知》（大歇府發〔2024〕21號）等檢查計劃，聽取班子成員安全生產履職專題匯報1次，帶隊監督檢查安全生產工作10次，發現安全隱患2條，已整改2條。

2.相關分管領導履職情況

經查，大歇鎮副鎮長秦海龍，分管規劃建設管理環保辦，2024年1-3月主持召開建筑施工領域安全生產會議3次，帶隊檢查安全工作14次，發現安全隱患4條，已整改4條，下發停工通知書5份、限期整改通知書1份。

經查，大歇鎮專職副書記胥方貴，分管農業服務中心，2024年1-3月召開安全工作會議5次，分別組織所駐村組干部、分管科室干部談心談話1次，帶隊開展安全檢查12次，發現安全隱患5條，已整改5條。

經查，大歇鎮副鎮長溫勁豪，分管應急管理辦，2024年1-3月組織參與安全生產專題工作會議4次，帶隊開展安全檢查26次，發現安全隱患10條，已整改10條，其中聯合鎮規劃建設管理環保辦干部對方斗村建筑施工進行了突擊檢查，發現安全隱患2條，已整改2條。

（二）大歇鎮人民政府相關科室履職情況

經查，大歇鎮規劃建設管理環保辦，2024年1-3月開展建筑施工安全專項整治監督檢查16次，發現安全隱患4條，已整改4條（其中與鎮應急辦聯合檢查建筑施工領域安全工作1次，發現安全隱患2條，已整改2條），下發停工通知書5份、限期整改通知書1份。

經查，大歇鎮農業服務中心，2024年1-3月對農業生產生活安全領域開展監督檢查19次，發現隱患3條，已整改3條，督促各村（社區）切實開展農業領域安全監督檢查101次。

經查，大歇鎮應急管理辦，2024年1-3月檢查全鎮企事業單位、場所等42家次，發現安全隱患13條，已整改13條，下發行政處罰決定書8份，共處罰款10050元。

（三）大歇鎮人民政府對石柱土家族自治縣xxxxxxx監管情況

經查，2024年2月份，大歇鎮規劃建設管理環保辦與農業服務中心分別對干柏村開展了檢查，在檢查過程中發現石柱土家族自治縣xxxxxx未開展生產經營活動，也未開展項目建設。2024年3月份，鑒于該xxx主要從事辣椒收購、加工和銷售，目前還未到該合作社生產經營時間，故大歇鎮人民政府未對其開展項目建設安全檢查。

五、事故責任的分析以及對事故責任者的處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

田江海，作為石柱土家族自治縣xxxxxx廠房改擴建項目作業人員，安全意識淡薄、冒險蠻干，在該項目鋼架棚東北側頂部（距地面垂直高度6.2米）安裝夾心彩鋼板作業過程中，未佩戴勞動防護用品（安全帽和安全帶），在本次事故中負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.石柱土家族自治縣xxxxxxxx，作為石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目建設單位，在不具備安全生產條件的情況下，違規組織人員進行施工作業，且未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，同時未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）和《重慶市安全生產行政處罰裁量基準（試行）》（渝應急發〔2024〕42號）的規定，建議由縣應急管理局給予其處人民幣五十萬元至五十五萬元罰款的行政處罰。

2.王朝陽，作為石柱土家族自治縣xxxxxxx的法定代表人，主持該合作社全面工作，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除該項目存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議由縣應急管理局給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

（三）對相關部門履職情況及述職單位、約談人員的建議

1.相關部門履職情況。事故調查組按照大歇鎮人民政府制定的《2024年安全生產監督檢查計劃》（大歇府發〔2024〕28號）和《石柱縣黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》的規定，結合全鎮建筑施工領域安全監督檢查工作開展情況，對大歇鎮人民政府的履職情況開展調查，事故調查組在事故調查過程中暫未發現大歇鎮人民政府未履職的情形。

2.建議述職單位。大歇鎮人民政府，作為屬地人民政府，在管轄屬地范圍內一季度內發生一起一般生產安全事故，造成1人死亡。按照《石柱縣安全生產工作制度》（石柱委辦發〔2018〕39號）第二十條第三款第一項“述職制度。（三）有下列情形之一的，應進行述職：1.季度內發生一起及以上一般生產安全事故或發生較大以上涉險事故的”的規定，建議大歇鎮人民政府主要負責人在全縣安全生產會議上述職。

3.建議約談人員。秦海龍，作為大歇鎮人民政府規劃建設管理環保辦的分管負責人，在分管領域內發生一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱縣安全生產督辦、通報批評和約談實施辦法（試行）》（石安委發〔2018〕20號）第九條第二項第一目“有下列情形之一的，由縣政府安委會辦公室負責人或其他負責人約談鄉鎮（街道）人民政府（辦事處）分管負責人和負有監管職責的行業主管部門分管負責人、相關企業負責人：年度內發生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重傷3-9人，或直接經濟損失100萬元以上1000萬元以下）”的規定，建議由縣政府安委會辦公室負責人或其他負責人對其進行約談。

六、事故防范措施和整改建議

為深刻吸取本次事故教訓，預防和避免類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：

（一）石柱土家族自治縣xxxxxx，作為石柱土家族自治縣xxxxxxxx廠房改擴建項目建設單位，要深刻吸取本次事故教訓，落實安全生產主體責任，嚴格履行報批程序，完善設施農業用地備案手續；委托有資質單位施工，具體負責施工安全管理；若自行組織建設施工，建設單位要嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》的規定，建立相應安全生產管理機構，制定相應安全生產管理制度、專項安全施工方案及操作規程，督促作業人員嚴格實施安全操作規程，并為施工現場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險；同時要建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，切實加強隱患排查治理，及時消除安全隱患，嚴防類似事故再次發生。

（二）大歇鎮人民政府，作為屬地人民政府，要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，嚴格按照《石柱縣黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》和制定的年度安全生產監督檢查計劃落實安全生產責任；鎮規建辦要進一步完善并細化建筑施工年度監督檢查工作計劃和巡查計劃，明確巡查檢查對象、時間、范圍、頻次等內容，切實增強計劃的針對性和可操作性，進一步加大巡查檢查力度和執法力度，對沒有完善相關手續、制定相應安全生產管理制度、施工方案及操作規程等建筑工程項目一律不得同意審批和開工建設，對不符合相關要求擅自動工建設的建設單位，要加大處罰力度；同時，要壓緊壓實駐村領導和駐村干部責任，嚴格落實“月”排查隱患制度，聯合村組干部加大對所駐村新建項目的巡查力度和隱患排查力度，每月及時將巡查排查結果向屬地人民政府報告，利于屬地人民政府對該新建項目和隱患整改實施有效監管，避免類似事故的再次發生。