事故調查報告已于2022年10月14日經縣人民政府批復同意，現予以公開。

2022年5月23日凌晨3時許，四川垚森浩銘建筑工程有限公司在石棉縣王崗坪鄉挖角村2組在建禮約隧道施工時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約50萬元。

為查清事故原因，認真汲取事故教訓，明確事故責任，防止類似事故的發生，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）等有關法律法規的規定，石棉縣人民政府成立了四川垚森浩銘建筑工程有限公司“5·23”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），縣政府辦、縣公安局、縣應急管理局、縣交通運輸局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局有關負責同志參加，并特邀縣紀委監委機關和縣檢察院參與事故調查處理。市安委會于6月20日下發了《掛牌督辦通知書》，對該起事故查處實行掛牌督辦。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，通過實地勘查事故現場、查閱安全管理相關資料、對事故相關單位及有關人員調查詢問等方式，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，厘清了相關單位和人員的事故責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范的措施建議，現將有關情況報告如下。

一、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2022年5月22日20時許，按照四川垚森浩銘建筑工程有限公司施工安排，噴漿班組工人周*、李*全、周*興和雜工茍*寬4人一同在禮約隧道進口端右洞掌子面進行噴漿作業。23日凌晨3時許，茍*寬站在支護臺架二層清理臺架上的噴漿殘渣時，不慎從臺架二層墜落至未硬化的碎石路面。

（二）應急處置情況

茍*寬跌落地面后，正在地面接風管的李*全立即用對講機呼叫當晚值班人員周*權，并同周*、周*興將茍*寬抬往隧道硬化路面最末端（距禮約隧道進口1360m左右），以便人員施救。周*權得知茍*寬墜落后，進入隧道作業現場了解情況后，便騎車駛出隧道電話聯系施工現場負責人周*良。周*良接聽電話后，立即撥打120求救，并在省道S217石棉往瀘定方向龍頭石隧道出口200m處岔路口等待120醫護人員。凌晨4時10分許，120急救中心醫護人員在周*良的帶領下到達現場，茍*寬經醫護人員搶救無效死亡。

（三）事故瞞報及核查情況

1.瞞報過程

茍*寬死亡后，周*良于凌晨4時28分許聯系石棉縣殯儀館工作人員余*華到現場運輸茍*寬尸體。凌晨6時許，余*華駕駛殯儀館車輛將茍*寬尸體運送到石棉縣殯儀館。余*華等人在對尸體進行清洗時，發現尸體右腹部有傷口，便拍攝了尸體照片。此時，周*良打來電話，要求余*華將死者尸體運到雅安市殯儀館。尸體運到雅安市殯儀館后，周*良安排班組長通知死者家屬處理善后事宜。

5月23日上午10時許，周*良電話聯系四川垚森浩銘建筑工程有限公司總經理段*，欲告知茍*寬死亡一事。段*因在成都培訓開會，未接聽周*良電話。22時許，死者六名家屬到達雅安，并和周*良協商善后事宜，當晚協商無果。

5月24日上午，周*良告知段*工地上出現了意外事故，正在和家屬協商善后事宜，需要公司籌集資金進行賠償，段*此時沒有對事故情況進行詢問了解，只是說公司馬上籌集資金，要求周*良安撫好家屬情緒。協商過程中，死者家屬于5月24日16時向雅安市應急管理局實名舉報石棉縣禮約隧道項目施工工地發生了一起生產安全事故。

5月25日，周*良同死者家屬就賠償一事達成一致。

從事故發生至政府成立事故調查組，周*良始終未告知總經理段*事故真實情況，也未在規定時限內向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

2.事故核查情況

接到舉報后，2022年5月25日至26日，市、縣應急管理局執法人員根據舉報內容核查有關情況。執法人員先后走訪調查了事發當日赴事故現場救援的120急救中心醫護人員和運送尸體的殯儀館工作人員，并前往事故現場進行核實，初步確認茍*寬非意外死亡。5月29日，石棉縣應急管理局執法人員對周*良進行調查詢問時，周*良如實交代了事故發生的經過和瞞報過程。

二、基本情況

（一）項目概況

禮約隧道位于石棉縣王崗坪鄉挖角村2組（小地名：干池溝），為雙線分離式特長隧道，左線樁號ZK76+653—ZK81+573，左線長度4920米；右線樁號K76+653-K81+564，右線長度4911米。隧道V級圍巖占比2.42%，Ⅳ級圍巖占比13.88%，Ⅲ級圍巖占比83.7%。隧道共設置14處人行橫通道、6處車行橫通道及緊急停車帶、2處變配電洞。

（二）事故相關單位情況

1.事故發生單位

四川垚森浩銘建筑工程有限公司成立于2017年6月23日。類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；統一社會信用代碼：91510108MA6CT2GW6B；注冊地址：四川省成都市成華區雙荊路111號2層2-199號；注冊資本：貳億捌仟萬元整；法定代表人：廖征照；營業期限：2017年6月23日至長期；建筑業企業資質證書：D351759610；有效期：2023年1月30日；資質類別及等級：建筑工程施工總承包叁級，公路工程施工總承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，地基基礎工程專業承包叁級，橋梁工程專業承包叁級，隧道工程專業承包叁級，鋼結構工程專業承包叁級，公路路面工程專業承包叁級，環保工程專業承包叁級；安全生產許可證：（川）JZ安許證字〔2018〕003478；有效期：2021年8月4日至2024年8月4日；許可范圍：建筑施工。

公司成立了安全生產領導小組，由總經理段*任組長，各部門負責人任成員，向*端任公司安全環保部部長，李*明任公司專職安全生產管理人員，周*良任禮約隧道進口端施工現場負責人，并明確了各自的安全職責。

2.監理單位

廈門中平工程監理咨詢有限公司成立于2001年11月5日。類型：有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)；統一社會信用代碼：91350200705487795G；注冊地址：福建省廈門市思明區塔埔東路169號觀音山國際商務營運中心12層1201、1202單元；注冊資本：壹仟零陸拾捌萬元整；法定代表人：洪煉冶；營業期限：長期；工程監理資質證書編號：交監公甲第491-2006號；有效期：2019年2月11日至2023年2月10日；監理資質等級：公路工程甲級；業務范圍：在全國范圍內從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務。

根據施工需要，廈門中平工程監理咨詢有限公司成立了JL3總監辦（以下簡稱總監辦），任命洪煉冶為項目總監，負責總監辦工作，下設副總監理工程師、路基工程師、橋梁工程師、隧道工程師、材試工程師、合同管理工程師、測量工程師、安全環保工程師、地質工程師和監理員，2021年9月項目總監變更為向蕓仟。

（三）現場勘驗情況

事故發生在禮約隧道進口端右洞，位于雅安市石棉縣王崗坪鄉挖角村2組。該隧道為在建隧道，曲墻式結構，隧道高7.15m，寬11.06m。事發時右洞掌子面樁號K78+040，開累進尺1371.6m。現場有一支護臺架，臺架高6m，寬10m，分三層，第一層距地面高1.6m，第二層距地面高3.2m，第三層距地面高5.2m。（附現場照片）

（禮約隧道進口端掌子面現場照片）

（圖中紅圈處為茍*寬墜落位置）

（四）行業主管部門和屬地政府履職情況

1.石棉縣交通運輸局，作為行業主管部門，按照“三管三必須”的要求，負責公路工程建設項目的安全監督管理。今年以來，石棉縣交通運輸局從學習培訓、會議安排、安全檢查等方面開展安全生產監管工作。一是組織開展學習培訓。組織全縣交通工程在建項目相關人員開展學習培訓4次，開展集中約談1次；二是組織召開會議。4月26日，組織召開了2022年交通工程在建項目防汛減災工作專題會，會議對安全生產工作進行了安排部署，同時對事故信息報送提出了工作要求；三是組織開展安全生產檢查。分別于1月、3月、4月、5月和6月，重點對禮約隧道項目安全生產管理制度、隱患排查治理情況、人員教育培訓、操作規程建立健全情況、防汛減災等內容進行安全檢查，共發現隱患問題18項，要求企業限期整改，并對發現隱患問題進行了現場復查驗收，達到了閉環管理。

2.王崗坪彝族藏族鄉人民政府，作為屬地政府，按照“屬地監管”的原則，對本轄區或者管理區域內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查。今年以來，王崗坪彝族藏族鄉人民政府從安排部署、宣傳教育、安全檢查等方面開展安全生產工作。一是加強安全生產工作部署。制定印發了《安全生產大檢查工作方案》《“五一”安全大排查工作方案》《安全生產專項整治三年行動“鞏固提升年”工作方案》《貫徹落實國務院安委會安全生產15條措施實施方案》等文件，組織轄區企業召開4次安全生產聯席會議和1次節后復工復產安全生產專題會議，會議傳達貫徹學習了上級文件精神和領導指示批示，對近期事故情況進行了通報，對下一步的安全生產工作進行了安排部署；二是加強警示宣傳教育。組織轄區企業觀看了《生命重于泰山》電視專題片，開展了綿陽江油市“1·2”較大道路交通安全事故警示教育；組織開展了安全宣傳“五進”工作和安全宣傳咨詢日活動；三是組織開展安全生產檢查。1-6月對禮約隧道所在TJ8標段開展安全檢查9次，檢查涵蓋教育培訓、個體防護、森林防滅火、人員進出隧道登記、汛期預警響應等內容，發現問題隱患7項，并對發現的隱患問題進行了復查驗收，達到了閉環管理。

(五)人員傷亡及直接經濟損失情況

該起事故造成1人死亡，死者姓名：茍*寬，性別：男，年齡：65歲，身份證號：513022********3433，工種：雜工，戶籍地址：四川省營山縣新店鎮鏵鏌村二組。

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等規定，事故調查組認定，本次事故造成直接經濟損失約50萬元（不包含行政處罰）。

三、事故原因及事故性質認定

（一）事故原因

1.直接原因

支護臺架無臨邊防護措施，茍*寬站在支護臺架二層上未佩戴安全帶清理噴漿殘渣墜落至地面，導致死亡。

2.間接原因

（1）四川垚森浩銘建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位

①未進行安全生產教育培訓和技術交底。經查，茍*寬事發當日被臨時安排從事噴漿高處作業，四川垚森浩銘建筑工程有限公司未按照《建筑施工高處作業安全技術規范》的要求對茍*寬等人進行技術交底，未在從事高處作業前對茍*寬等人進行針對性培訓，致使從業人員安全意識淡薄，未佩戴安全帶從事高處作業。

②隱患排查治理不到位。四川垚森浩銘建筑工程有限公司未發現支護臺架無臨邊防護措施和茍*寬等人未佩戴安全帶進行高處作業，未及時消除生產安全事故隱患。

③勞動防護用品監督管理不到位。四川垚森浩銘建筑工程有限公司由班組認領勞動防護用品，對班組是否將勞動防護用品發放到從業人員手中失管失察，致使高處作業人員未領用到安全帶等勞動防護用品，日常檢查中未監督從業人員佩戴、使用勞動防護用品。

（2）監理單位未充分履行安全管理的監理職責

①未及時發現四川垚森浩銘建筑工程有限公司對高處作業人員的安全教育培訓和技術交底缺失，未督促其組織開展全員安全生產教育培訓；

②在安全巡視和旁站過程中，未及時發現并消除噴漿班組作業人員從事高處作業時未佩戴安全帶的事故隱患。

（二）事故性質

經事故調查組認定，四川垚森浩銘建筑工程有限公司“5?23”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故，同時隱瞞了該起事故。

四、調查發現的主要問題

（一）四川垚森浩銘建筑工程有限公司

四川垚森浩銘建筑工程有限公司安全生產主體責任不落實、人員管理混亂、隱患排查治理不到位、未對從業人員進行安全生產教育培訓和技術交底，隱瞞了事故。

1.專職安全生產管理人員李*明未取得建筑施工企業專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書。

2.人員管理混亂。按照公司管理規定，聘用的男性員工不得超過60歲，但公司審核把關不嚴，安排不符合年齡要求的茍*寬從事危險性較高的高處作業。

3.隱患排查治理不到位。未及時發現并糾正臺架二層無臨邊防護措施、人員未佩戴安全帶從事高處作業的安全隱患。

4.未進行安全生產教育培訓和技術交底。未對高處作業人員進行針對性的安全教育培訓和技術交底，未對雜工等崗位人員開展安全生產教育培訓。

5.事故報告機制不健全，未及時上報生產安全事故。總經理崗位職責中缺少事故上報的有關職責，總經理對事故上報流程不清楚。公司在接到周*良報告茍*寬意外死亡一事后，未進行核實和了解，未在規定時限內向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

（二）廈門中平工程監理咨詢有限公司

廈門中平工程監理咨詢有限公司未充分履行安全管理的監理職責，督促檢查和巡視旁站不到位。

1.督促檢查施工單位安全教育培訓情況不到位。未及時發現四川垚森浩銘建筑工程有限公司對高處作業人員安全教育培訓和技術交底缺失，也未督促其組織開展全員安全生產教育培訓。

2.安全巡視和旁站不到位。未按照《JL3總監辦監理計劃》要求，在安全巡視和旁站過程中及時發現并消除噴漿班組作業人員從事高處作業時未佩戴安全帶的事故隱患。

五、事故責任認定及處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

1.四川垚森浩銘建筑工程有限公司

落實安全生產主體責任不到位，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，安全防護措施不到位，未監督從業人員佩戴和使用勞動防護用品，未及時發現和消除事故隱患，同時還存在瞞報事故情形，對事故的發生負有直接責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十五條的規定，《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款的規定，建議由石棉縣應急管理局依法給予行政處罰。

2.廈門中平工程監理咨詢有限公司

未認真履行安全生產管理的監理職責，未及時發現四川垚森浩銘建筑工程有限公司對高處作業人員安全教育培訓和技術交底缺失，未督促其組織開展全員安全生產教育培訓，未及時發現并消除噴漿班組作業人員從事高處作業時未佩戴安全帶的事故隱患，對事故發生負有監理責任。以上行為違反了《四川省安全生產條例》第十九條第二款的規定。

依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由石棉縣應急管理局依法給予行政處罰。

（二）對事故相關人員處理建議

1.段*

段*，四川垚森浩銘建筑工程有限公司總經理、項目主要負責人，未正確履行安全生產管理職責，督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要管理責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規定，建議由石棉縣應急管理局依法給予行政處罰。

2.周*良

周*良，四川垚森浩銘建筑工程有限公司禮約隧道進口端項目施工現場負責人，收到現場有關人員事故報告后，未告知總經理段*事故真實情況，也未在規定時限內向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，隱瞞了該起事故，負有重要管理責任。

以上行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款和第九條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款的規定，建議由石棉縣應急管理局對其依法給予行政處罰。

3.向*端，四川垚森浩銘建筑工程有限公司安全環保部部長，未正確履行職責，安全隱患排查不到位，未對茍*寬進行安全生產教育培訓，對事故的發生負有一般管理責任，責成所在單位按照公司管理規定對其進行處理，處理結果報石棉縣安全生產委員會辦公室備案。

4.李*明，四川垚森浩銘建筑工程有限公司專職安全生產管理人員，未正確履行職責，安全隱患排查不到位，對支護臺架臨邊缺少防護和茍*寬等人未佩戴安全帶從事高處作業失察，未對茍*寬進行安全生產教育培訓，對事故的發生負有一般管理責任，責成所在單位按照公司管理規定對其進行處理，處理結果報石棉縣安全生產委員會辦公室備案。

六、事故防范和整改措施建議

此次事故隱瞞不報，性質惡劣，教訓深刻，為認真汲取事故教訓，舉一反三，防止同類事故的再次發生，提出以下防范措施和整改建議：

（一）四川垚森浩銘建筑工程有限公司

一是要深刻反思和汲取事故教訓，落實安全生產主體責任，督促安全管理人員認真履行職責，嚴格執行安全生產法律法規的規定，同時為從業人員提供符合國家標準或行業標準的安全防護用品，并督促其正確佩戴和使用；二是專職安全生產管理人員要取得相應資格的安全生產考核合格證書，同時加強從業人員安全教育培訓和技術交底，保證從業人員具備必要的安全生產知識和遵守安全管理制度；三是要嚴格按照國家相關規范和操作規程組織施工作業，規范高處作業管控；四是加大施工和作業現場的隱患排查力度，及時發現、制止、糾正從業人員的違章違規作業，切實做好從業人員的安全管理，發現隱患及時消除，防止此類事故的發生；五是要加強事故信息報送管理，建立健全事故上報機制，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的要求，及時、如實上報事故，杜絕遲報瞞報漏報。

（二）廈門中平工程監理咨詢有限公司

一是要落實履行監理單位的安全生產管理職責，加強對施工現場的安全巡查和旁站，發現存在安全事故隱患的，要求施工單位及時整改到位，情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位，施工單位拒不整改或者不停止施工的，監理單位應當及時向有關部門報告。二是在實施監理過程中要加強對施工現場安全巡視，及時糾正和制止施工現場從業人員的違規、違章作業行為，及時消除施工現場的事故隱患。

（三）石棉縣交通運輸局

石棉縣交通運輸局要嚴格按照“三管三必須”的要求，強化對在建交通工程的安全監管，增加監督檢查頻次，督促企業切實履行安全生產主體責任，提高風險辨識和隱患排查能力，有效推動安全生產大檢查和其他安全生產專項整治，堅決制止和打擊各類安全生產違法行為，及時消除各類事故隱患，防范類似事故再次發生。

（四）王崗坪彝族藏族鄉人民政府

王崗坪彝族藏族鄉人民政府要持續落實屬地監管責任，加強對轄區內企業的安全監管工作，加大對轄區企業的安全教育培訓和安全宣傳力度，增加監督檢查頻次，提高風險辨識和隱患排查能力，推動生產經營單位安全生產主體責任進一步落實，全力防范遏制轄區內生產安全事故發生。