2024年4月20日上午9:30左右，浦北縣寨圩鎮烏石村委嶺頭田村一農戶家樓頂安裝戶用光伏設備時，發生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《浦北縣人民政府關于同意授權縣應急管理局組織調查處理一般生產安全事故的批復》（浦政函〔2021〕136號）等有關法律法規和文件要求，2024年4月24日由縣應急局黨委書記、局長黃堅葵任組長，縣應急局、縣公安局、縣發改局、縣人社局、縣總工會、寨圩鎮人民政府為成員單位，縣應急局牽頭成立了浦北縣寨圩鎮“4?20”一般高處墜落事故（以下簡稱“4?20”事故）調查組,負責事故調查工作。同時，邀請縣紀委監委、縣人民檢察院派員參加。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、人員問詢、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。

事故調查組認定，浦北縣寨圩鎮“4?20”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

一、工程項目和事故有關單位的情況

（一）工程項目概況

南寧弘孚新能源科技有限公司浦北縣5MW戶用屋頂分布式光伏發電項目，是南寧弘孚新能源科技有限公司投資。2023年5月11日，南寧弘孚新能源科技有限公司浦北縣5MW戶用屋頂分布式光伏發電項目經欽州市行政審批局備案，本項目是太陽能發電項目，項目地址包括小江街道、江城街道、泉水鎮、石埇鎮、安石鎮、張黃鎮、大成鎮、白石水鎮、北通鎮、三合鎮、龍門鎮、福旺鎮、寨圩鎮、樂民鎮、六硍鎮、平睦鎮、官垌鎮等17個鄉鎮街道；利用農戶閑置屋頂安裝分布式光伏發電項目，預計安裝190戶，裝機容量為5MW，總投資約2000萬元。

（二）相關單位基本情況

1.發包單位基本情況

（1）南寧弘孚新能源科技有限公司

南寧弘孚新能源科技有限公司（以下簡稱弘孚公司），統一社會信用代碼：91***********YM1X，法定代表人：王富杰，注冊資本：人民幣50萬元，注冊類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），成立日期：2023年4月25日，營業期限：2023-04-25至無固定期限，注冊地址：南寧市青秀區鳳嶺北路111號南寧國際旅游中心2號樓5層0510室07號辦公點，經營范圍：新興能源技術研發;太陽能發電技術服務;太陽能熱發電產品銷售;太陽能熱發電裝備銷售;太陽能熱利用裝備銷售;太陽能熱利用產品銷售;光伏設備及元器件銷售等。

（2）江蘇天合分布式能源管理有限公司

江蘇天合分布式能源管理有限公司（以下簡稱天合公司），統一社會信用代碼：913************Y4J，法定代表人：廖盛彬，注冊資本：人民幣5,000萬元，類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，成立于2021年05月14日，注冊地位于常州市新北區龍虎塘街道天合路2-1號。經營范圍包括許可項目：光伏設備及元器件銷售；太陽能發電技術服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣等。天合公司對外投資138家公司。

2.承包單位基本情況

棗莊市華麗麗商貿有限公司（以下簡稱華麗麗公司），統一社會信用代碼：913**********68432，法定代表人：鄭均華，注冊資本：人民幣1000萬元，類型：有限責任公司(自然人獨資)，成立日期：2015年05月15日，營業期限：2015-05-15至無固定期限，注冊地址：山東省棗莊市市中區永安鎮長江路2-2，經營范圍：光伏設備及元器件銷售；太陽能發電技術服務等。

獲得承裝（修、試）電力設施許可證，許可證編號：

1-6-00427-2022，許可證類別：承裝等級：5級，承修等級：5級，承試等級：5級，許可證核發日期：2022-11-25，有效起始日期：2022-11-25，有效到期日期：2028-11-24，許可證核發機關：山東能源監管辦。

3.分包單位基本情況

廣西欽州市滿森新能源投資有限公司（以下簡稱滿森公司），統一社會信用代碼：914***********B，法定代表人：周后磊，注冊資本：人民幣500萬元，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2021年11月25日，營業期限：2021-11-25 至 2041-11-24，注冊地址：欽州市欽北區大垌鎮新城八路南面、欽北區人民醫院西面福興家園1號樓102號商鋪，經營范圍：許可項目：輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；發電業務、輸電業務、供（配）電業務。一般項目：光伏發電設備租賃；發電機及發電機組銷售；太陽能發電技術服務；光伏設備及元器件銷售等。

4.勞務單位基本情況

重慶龍創勞務有限公司（以下簡稱龍創勞務公司），統一社會信用代碼：915************M58，法定代表人：鄧希龍，注冊資本：人民幣5萬元，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2024年3月14日，營業期限：2024-03-14至無固定期限，注冊地址：重慶市綦江區東溪鎮178號B棟附31號，經營范圍：許可項目：輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗；建設工程施工；建筑勞務分包；建設工程設計。一般項目：勞務服務（不含勞務派遣）；發電技術服務；風力發電技術服務；太陽能發電技術服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣等。

（三）現場施工隊基本情況

事故當班由胡開全負責協調施工人員開展安裝工作。事發現場共有吳仕陶、吳仕萬、周萬良三人進行一樓屋頂的光伏電板安裝工作。

從事高處作業工種的人員屬于特種作業人員，按規定須持有相應類別的特種作業人員資格證書方可上崗作業。事發戶用光伏設備安裝工作參與施工的工人共4人，包括吳仕陶、吳仕萬（死者）、周萬良、熊茂林，均參與了登高作業，卻無一人持有有效的高處作業資格證書。按照《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全監管總局令第30 號）有關規定，雖然參與登高作業的人員不是“專門或經常” 從事高處作業，而僅在特定情況下進行短期高處作業，可以不取得《特種作業操作證》，但這種特定情況下從事高處作業的非特種作業持證人員，也必須符合高處作業安全條件（如高處作業時必須戴好安全帽和系好安全帶），并接受相應的安全教育和培訓。滿森公司對參與高處作業的上述人員安全教育培訓均流于形式，與施工實際需要嚴重脫節，施工工人安全意識、安全技能嚴重缺失。

（四）監督管理情況

1.行業監管部門

根據《分布式光伏發電項目管理暫行辦法》(國能新能〔2013〕433號)第四條規定：“地方能源主管部門在國務院能源主管部門指導下，負責本地區分布式光伏發電規劃、建設的監督管理”，浦北縣發展和改革局為分布式光伏發電的行業主管部門。經查，浦北縣發展和改革局（以下簡稱縣發改局）對南寧弘孚新能源科技有限公司浦北縣5MW戶用屋頂分布式光伏發電項目未開展相關安全管理工作，日常監管存在監管漏洞和盲區。

2.屬地管理情況

根據《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款規定：鄉鎮人民政府和街道辦事處，以及開發區、工業園區、港區、風景區等應當明確負責安全生產監督管理的有關工作機構及其職責，加強安全生產監管力量建設，按照職責對本行政區域或者管理區域內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查，協助人民政府有關部門或者按照授權依法履行安全生產監督管理職責。

圖1事發地點情況圖

（五）各方關系

1.弘孚公司與天合公司系關聯公司關系，屬于天合公司的子公司，負責天合公司在廣西的項目管理工作。

2.天合公司（甲方，包括天合公司及其關聯公司）與華麗麗公司（乙方）簽訂《2024年年度全款類業務合作協議》，全款類業務是指甲方向乙方銷售原裝光伏系統及配件的業務。

3.2024年1月9日，華麗麗公司發了一份《代理商分賬戶申請函》給天合公司，為了在桂西地區拓展業務，特申請在天合公司系統開立分賬戶【C00****7】，并同意按照天合公司流程完成分賬戶開設。

4.華麗麗公司與熊浩（代理）簽訂了一份《“非全款類”業務合作協議》，熊浩獲得在廣西欽州市開展“非全款類”業務的資格。

非全款類業務，是指終端用戶無需支付全額價款，通過貸款、合作共建、設備租賃、屋頂租賃等方式安裝、運營“天合富家”原裝光伏系統的業務，包括光伏貸、惠農寶、租電贊、租屋頂等業務類型。

5.2024年1月1日，熊浩（代理華麗麗公司）和李華東（代理滿森公司）簽訂《戶用光伏電站開發合作協議》，由李華東開發浦北分布式戶用屋頂租賃光伏電站項目。

6.2024年1月1日，李華東（代理滿森公司）和帥培慶（掛靠龍創勞務公司）簽訂《分布式光伏安裝施工承包合同》和《工程安全施工協議書》，工程名稱是戶用光伏設備勞務安裝，施工地點是欽州市浦北縣。

《分布式光伏安裝施工承包合同》中約定，帥培慶必須對施工現場加強安全及人員管理，安排安全員專員負責施工安全，現場施工嚴格按照安全施工管理條例，進入施工現場的人員必須佩戴安全帽，高空離地作業應裝配安全繩索或其他安全防護用具。

7.2024年3月20日，帥培慶和龍創勞務公司簽訂《協議》，約定滿森集團光伏安裝工程勞務施工經營活動管理由帥培慶全權負責，由龍創勞務公司代為收取滿森公司支付的業務費，開具發票，并根據帥培慶提供的名單代發工人工資。

二、事故發生經過及直接經濟損失情況

（一）事故發生經過

2024年4月20日上午7時許，吳仕陶、吳仕萬、周萬良、熊茂林四人來到烏石村委嶺頭田村李存成家戶用光伏設備施工現場。由于安裝材料不夠，熊茂林駕駛皮卡車到浦北縣城的倉庫拿材料，其他三人在李存成家一樓樓頂進行鋼構架搭建。鋼構架搭建后，三人進行光伏電板安裝工作，吳仕陶和周萬良在鋼構架上安裝光伏板，吳仕萬在鋼構架下往上遞送光伏板。9時30分許，吳仕萬站在一樓左側門口正上方（沿門口上方的第二根柱子和第三根柱子中間，有點靠近邊沿位置），背朝樓里面，把光伏發電板立起來，往上遞，吳仕陶看見光伏板傾斜，吳仕萬也跟著傾斜，光伏板和人都往樓下掉，光伏板掛在一樓的網線上，吳仕萬跌落至地下水泥地面。吳仕陶和周萬良立即下樓查看情況，看見吳仕萬良身體平躺在地上，頭部有點傾斜（左邊高，右邊低），口鼻出血。吳仕陶請求對面鋪面的老板幫忙撥打120。10時10分許，120救護車到達現場，經醫生搶救后，10時20分確認吳仕萬死亡。

（二）事故現場情況

經調查了解，事故發生地點位于浦北縣寨圩鎮烏石村委嶺頭田村村民李存成家一樓樓頂，該房屋為3.25米高（一樓地面至樓頂）水泥混凝土結構，樓頂周邊無圍欄。樓頂由2個長方形拼接，大長方形南北長14米，東西寬7米，面積98㎡；小長方形南北長6.25米，東西寬3.75米，面積23.44㎡；樓頂總面積121.44㎡。樓頂上搭建的鋼構架，距離樓頂樓面3.5米，立柱、頂棚斜梁、頂棚橫梁已基本安裝完畢，已經安裝固定了6塊光伏板。每塊光伏板1.3米寬，2.385米長，大概重30公斤。鋼構架對應樓頂由2個鋼構架拼接而成，大鋼構架南北長16米，東西寬9米；小鋼構架南北長8.3米，東西寬4.4米。樓頂還有兩個鍍鋅鋼人字梯，2.3米高。現場沒有發現吳仕萬有使用安全帽、安全帶的痕跡和情況，一樓屋頂四周未見安全防護網，屋頂下方空曠，未見設置防墜網、承重板等工程措施。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)的有關規定，確認該事故造成的直接經濟損失(不含事故罰款)為119.38萬元人民幣。

死者基本情況：吳仕萬，男，50歲，身份證號碼：511224**********92，戶籍地址：重慶市云陽縣洞鹿鄉三元村4組67號。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1.企業上報情況

4月21日15時11分，李華東撥打110報警稱：在浦北縣江城街道榮和路西光伏公司辦公室，有人上門鬧事，要求派警。警察到場后，李華東報告4月20日事故情況。

2.屬地政府上報情況

4月21日19時06分，浦北縣第三醫院副院長王天斌電話報告寨圩鎮人民政府分管衛生的副鎮長曾海寧，稱死者家屬要把死者遺體拉走；19時20分，曾海寧電話報告寨圩鎮鎮長玉富成，稱有人在工地意外墜落，經醫院搶救無效死亡，現家屬要帶走尸體；23時50分，寨圩鎮黨政辦主任韋秋羽電話報告縣值守中心。

3.應急部門上報情況

4月22日18時14分，吳仕陶到縣應急局值班室舉報，稱4月20日早上10點，浦北縣217省道靠近嶺頭田，安裝光伏板從一樓掉下地面，1人當場死亡（經醫生鑒定）。承包安裝公司為滿森集團欽州浦北區域公司，死亡人：吳仕萬。

4月23日，縣應急局立即開展調查了解，按規定在應急部事故直報系統上報事故信息。

（二）應急救援及評估

現場施工工人看到吳仕萬墜落后，立即從屋頂下來趕至墜落地點查看，吳仕陶請求對面鋪面的老板幫忙撥打120。眾人為避免二次傷害，僅在場看護而未采取其他措施，等待醫療救援。10 時10分許，120 救護車趕到事故現場對吳仕萬進行搶救；10時20分許，急救醫生確認其已無生命體征，當場宣布死亡。

經評估，事發后，現場人員能及時向“120”求助，并隔離保護事故現場。

（三）善后處置情況

事故發生后，縣矛盾調解中心、寨圩鎮人民政府等部門全力做好遇難者家屬安撫和賠償工作，未發生不穩定事件。

2024年4月29日，在縣矛盾調解中心、寨圩鎮人民調解委員會和有關部門的主持下，華麗麗公司和遇難者家屬達成賠償協議，賠償家屬98萬元。死者吳仕萬遺體于2024年5月5日在重慶市云陽縣洞鹿鄉土葬。本起事故善后已處理完結。

四、事故原因和性質

（一）事故直接原因

作業工人吳仕萬違反高處作業的有關規定，在沒有佩戴安全帽和安全帶、現場無安全防護措施的情況下，不慎從高處墜落，導致事故發生，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1. 滿森公司

作為用工單位和安全生產責任主體，一是未落實現場施工作業安全監管人員跟班管理，事故發生時現場無安全管理人員，未盡到安全管理法定職責；二是隱患排查不到位，未能及時發現并消除事故隱患；三是未監督作業人員正確使用勞動防護用品。

2.李華東

作為事故發生工程項目負責人，沒有檢查本工程項目的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患。

3.帥培慶

作為事故發生工程項目的現場管理人員，沒有督促進入施工現場的人員佩戴安全帽，開展高空離地作業沒有督促裝配安全繩索或其他安全防護用具。

4.屬地行業監管部門

寨圩鎮人民政府作為屬地主管部門，對轄區內企業實施安全生產監管不全面，存在監管漏洞和盲區，未能督促企業及時消除生產安全事故隱患。

縣發改局作為負責對轄區光伏發電建設工程管理的部門，對履行“管行業必須管安全、管業務必須管安全”的法定職責認識不到位，對所負責監管的行業、領域實施安全生產監管不全面，存在監管漏洞和盲區。

（三）事故性質

經調查認定：本次事故是一起生產安全責任事故。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議不再追究責任的人員

1.吳仕萬

龍創勞務公司從業人員，安全意識淡薄，從事高處作業未佩戴和使用勞動防護用品，對事故發生負有責任。鑒于吳仕萬在事故中死亡，建議不予追究法律責任。

2.胡開全

事故當班負責人。胡開全受帥培慶委托，負責協調施工工人進行安裝工作，與當班工人以及死者吳仕萬不存在雇傭關系，沒有從帥培慶處獲得額外收益,建議不予追究法律責任。

（二）有關責任單位及責任人處理建議

1.滿森公司

滿森公司作為南寧弘孚新能源科技有限公司浦北縣5MW戶用屋頂分布式光伏發電項目的實施單位，企業安全生產主體責任落實不到位，現場安全管理不到位，隱患排查和治理不到位，未監督作業人員正確使用勞動防護用品，導致發生事故。違反《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對事故發生負有管理責任，建議由浦北縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

2.李華東

李華東，作為滿森公司代理，是項目負責人，未按規定檢查負責工程項目的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議由浦北縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

3.帥培慶

帥培慶，與李華東簽訂了《分布式光伏安裝施工承包合同》和《工程安全施工協議書》，作為項目現場施工管理人員，未盡職責制止和糾正違反操作規程行為，違反《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議由浦北縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行行政處罰。

(三)其他建議

1.寨圩鎮人民政府履行屬地管理責任落實不到位，開展隱患排查整治力度有差距。

建議：寨圩鎮人民政府向縣人民政府作出深刻的書面檢查。

2.根據《電力建設工程施工安全監督管理辦法 》中華人民共和國國家發展和改革委員會?（第28號令）、《中共中央辦公廳國務院辦公廳關于印發地方黨政領導干部安全生產責任制規定》的通知（廳字〔2018〕13號）、《 國務院安全生產委員會關于印發《國務院安全生產委員會成員單位安全生產工作職責分工》的通知》（安委〔2015〕5號）等法律文件規定，管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全。縣發改局對南寧弘孚新能源科技有限公司浦北縣5MW戶用屋頂分布式光伏發電項目未落實日常安全監管職責。

建議：縣發改局向縣人民政府作出深刻的書面檢查。

六、事故教訓

浦北縣寨圩鎮“4?20”一般高處墜落事故教訓是深刻的，吳仕萬安全意識淡薄，違規從事高處作業。滿森公司施工現場檢查流于形式，未及時發現并消除事故隱患。項目負責人未按規定檢查工程項目的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患；項目現場施工管理人員，未盡職責制止和糾正違反操作規程行為。各施工單位要深刻吸取浦北縣寨圩鎮“4?20”一般高處墜落事故教訓，舉一反三，認真開展安全教育培訓，以事故案例警示人，提高從業人員安全意識，嚴格遵守安全生產規章制度和崗位操作規程，有效預防和遏制類似事故再次發生。

七、事故整改措施建議

（一）落實企業安全生產主體責任

滿森公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業主體責任，加強特種作業人員資格審核，為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。主要負責人和安全生產管理人員要嚴格按照要求履行職責，大力排查隱患，及時整治消除事故隱患。

各施工單位要根據工程實際，編制專項施工方案，建立健全項目安全生產責任制，落實各項安全管理制度，加強一線施工作業人員的安全培訓教育和技術交底，嚴格按照施工方案組織施工。加強施工現場事故隱患排查，實時研判現場情況，及時處置和消除安全隱患，確保施工過程安全有序。

（二）當地鎮政府（街道辦）要加強安全生產管理責任

寨圩鎮政府要充分認清當前安全生產工作面臨的嚴峻形勢，牢固樹立安全生產紅線意識，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，嚴格落實屬地管理責任。要加強對轄區各類建筑工程、施工項目的巡查、檢查，發現問題及時處理，查補監管漏洞和盲區；發現違章高處作業等事故隱患和安全生產違法違規行為，及時責令改正或報有關部門查處，防范此類事故再次發生。

各鎮人民政府（街道辦事處）要組織開展全鎮建設項目工程安全專項檢查，督促建設工程項目建設、施工、監理等單位落實安全生產主體責任，督促加大安全投入保障力度，強化內部管理，建立健全雙重預防機制，加大風險識別預控和隱患排查力度，加強重點環節、重點部位、重要時段的安全管控。加強工程項目安全監管，提高基層巡查管理力度，切實消除事故隱患，發現施工項目未備案開工的、非法分包及其他違法行為的，要從嚴、從快、從重處罰。

各鎮人民政府（街道辦事處）要進一步做好生產安全事故信息報送及處置工作。各鎮人民政府（街道辦事處）要充分認識到生產安全事故信息報送工作是做好事故調查和處置的關鍵環節，是屬地的一項重要職責。要進一步樹牢政治意識和責任意識，切實增強生產安全事故信息報送工作的政治敏銳性，把生產安全事故信息報送工作作為落實黨中央決策部署的政治任務抓緊抓實，堅決杜絕遲報、漏報、謊報、瞞報生產安全事故信息。

（三）行業監管部門要認真履職

縣發改局要按照職責指導相關能源行業加強安全生產管理，規范管理光伏安裝類項目安全生產工作，防止類似事故發生。全縣各有關單位要落實“管行業必須管安全”的要求，建設項目監管部門要結合目前正在開展的安全生產全鏈條排查整治工作，各負其責，切實落實行業監管責任，對新興行業領域的安全生產監督管理職責不明確的，要按照“誰主管誰牽頭，誰為主誰牽頭，誰靠近誰牽頭”的原則，主動認領，主動擔當，積極作為，不得推諉扯皮。