2024年2月29日16:12左右，在鐵山港區興港鎮轄區內，湖北忠棠建設工程有限公司工人在玖龍紙業（北海）有限公司林漿紙一體化項目PM50造紙區透平機車間作業時，發生高處墜落生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失187萬元。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，2024年3月3日，鐵山港區人民政府成立了由區應急管理局、住建局、總工會、綜合行政執法局、公安分局和鐵管委應急管理中心、興港鎮政府等單位派員組成的赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故經過、原因和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，分析了事故暴露出的突出問題，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。

經調查認定，赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”高處墜落事故是一起施工單位使用未取得高處作業資格的人員從事高處作業，高處臨邊作業場所未設置有效的安全防護措施，現場安全監管失職和高處作業人員不正確使用安全帶，高處墜落導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

事故發生地點為玖龍紙業（北海）有限公司林漿紙一體化項目PM50透平機車間，車間主要安裝PM50紙機的真空排氣設備，室內設備安裝工程由MAN曼透平有限公司承包，室內行車制造單位為法蘭泰克重工有限公司。PM50透平機車間于2023年8月開始安裝施工，2024年1月開機投產。

PM50透平機車間結構主要為框架結構，外墻為鋼結構，車間的主體土建工程由赤壁市赤馬港安裝工程有限公司承包并施工。2024年2月初，該車間主體土建工程完工后，赤壁市赤馬港安裝工程有限公司將車間的消缺維保業務發包給湖北忠棠建設工程有限公司施工，本次作業屬于PM50透平機車間消缺維保階段的墻面排風扇洞口修補作業，監理單位為柳州市建筑設計科學研究院有限公司。

（二）事故相關單位情況

1.項目建設單位：玖龍紙業（北海）有限公司（以下簡稱玖龍紙業公司），位于北海市鐵山港區興港鎮，成立于2020年12月1日，注冊資金100億人民幣，公司統一社會信用代碼為：91450500MA5Q45NX1X,經濟類型：有限責任公司（港澳臺法人獨資）；法人代表：張茵；公司主要生產紙漿（含漂白漿、本色漿、化機漿）及相關產品；木材經營及收購；食品級白卡紙、紙袋紙、食品包裝紙的生產銷售；高檔紙及紙板（不含新聞紙）的生產銷售；保障裝潢印刷品印刷，生產和銷售瓦楞紙板及瓦楞紙制品、瓦楞紙箱的設計、制作和包裝服務等（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動），公司現有人員約2600人。

2.項目承包單位：赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司（以下簡稱赤馬港建筑公司），成立于1998年3月28日，公司統一社會信用代碼：91421281181314585A，經濟類型：其他有限責任公司；法人代表：吳軍；注冊資本：1億元人民幣；注冊住所：赤壁市赤馬港辦事處。公司經營范圍的許可項目包括：房屋建筑和市政基礎項目工程總承包；消防設施工程施工；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作業（爆破作業除外）；建筑勞務分包；施工專業作業；建筑工程設計；各類工程建設活動等。經營范圍的一般項目包括：土石方工程施工；對外承包工程等。赤馬港建筑公司持有《建筑業企業資質證書》（證書編號：D142156926），證書有效期：自2023年12月22日至2028年12月22日，具有建筑施工工程總承包一級和鋼結構工程專業承包一級資質；持有建筑施工類《安全生產許可證》（編號：（鄂）JZ安許證字[2005]000712），證書有效期：自2023年6月14日至2026年6月14日。赤馬港建筑公司系玖龍紙業（北海）有限公司PM50濕式造紙廠房聯合項目土建工程承包單位，截至2024年2月29日，該項目主體已完工未驗收，處于收尾維保階段，公司本項目負責人為趙東明，持有國家住建部頒發的《中華人民共和國一級建造師注冊證書》。

3.項目消缺維保業務施工單位：湖北忠棠建設工程有限公司（以下簡稱湖北忠棠公司），成立于2018年3月27日，公司統一社會信用代碼：91421200MA493CLB5T，經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法人代表：彭霞；注冊資本：4800萬元人民幣；注冊住所：咸寧市咸寧大道39號（咸寧國際大廈）1單元22層2201號。公司經營范圍：市政公用工程、地基與基礎工程、土石方工程、建筑工程、水利水電工程、裝修裝飾工程、鋼結構工程、機電安裝工程的設計與施工；建筑勞務分包、環保工程施工；人力資源服務等。

湖北忠棠公司系赤馬港建筑公司的維保項目承包單位，負責玖龍紙業（北海）有限公司PM50濕式造紙廠房聯合項目（含PM50透平機車間）收尾階段消缺維保工程施工。湖北忠棠公司本項目負責人為胡恒書，安全員黃博。

4.項目監理單位：柳州市建筑設計科學研究院有限公司（以下簡稱柳州市建筑設計科學公司），成立于1990年4月11日，公司統一社會信用代碼：91450200498598387A；經濟類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法人代表：陳耿；注冊資本：623.9865萬元人民幣；注冊住所：柳州市八一路77-1號。

公司經營范圍主要有：建設工程設計；工程管理服務；規劃設計管理；建設工程勘察；建設工程質量檢測；建設工程監理；各類工程建設活動等。公司資質：房屋建筑工程甲級，市政公用工程乙級，證書編號E245001679，有效期至2023年12月31日。

（三）合同及安全生產管理協議簽訂情況

1.項目承包合同：2022年4月19日，玖龍紙業公司與赤馬港建筑公司簽訂《建設工程施工合同》（合同編號：BH-ND-CP-2204-4500440988），合同約定赤馬港建筑公司承建玖龍紙業（北海）林漿紙一體化項目造紙區PM49、PM50土建工程標段四PM50造紙車間（約47300㎡），具體施工內容但不局限包含：基礎開挖、樁頭掏芯及降水、樁芯鋼筋砼、承臺施工、地梁、底板澆筑、開孔打洞、孔洞封堵、防雷接地、普通照明、應急照明、弱電管線預埋、樓板澆筑、主體封頂、裝飾裝修、地面澆筑、給排水、設備基礎等。合同附《施工安全協議書》，約定了各自的安全生產管理職責，明確了雙方的安全管理責任。

2.項目勞務施工合同：2024年2月3日，赤馬港建筑公司與湖北忠棠公司簽訂了《玖龍紙業林漿紙一體化項目造紙區PM50造紙車間維保協議》，合同約定由赤馬港建筑公司委托湖北忠棠公司負責實施該項目維保事宜，該項目維保范圍：洞口修補、洞口打磨；墻面裂縫及平整度修補、衛生清掃、金剛砂地面裂縫及平整度修補等施工內容。維保協議附《安全生產管理協議》，協議約定了各自的安全生產管理職責，明確了雙方的安全管理責任。

3.監理合同：2022年4月6日，玖龍紙業公司與柳州市建筑設計科學公司簽訂了《玖龍紙業（北海）有限公司林漿紙一體化項目PM49、PM50工程監理合同》（編號：BH-ND-XY-2203-4500439100），監理工作內容：審查PM50項目承包人提出的施工組織、施工技術方案、施工進度計劃、施工質量保證措施和施工安全保證措施；督促、檢查承包人嚴格履行工程施工合同和嚴格按國家技術規范、標準、地方建筑安裝規程及設計合同文件的要求進行施工；控制工程進度、質量和投資，督促、檢查承包人落實文明施工及安全保證措施。

二、事故發生經過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發生經過

2024年2月29日13時20分，湖北忠棠公司工人焦華林和郭長權到達PM50造紙區二樓透平機車間干活，按照帶班彭鐵強的分工，郭長權負責修補墻面洞口，焦華林幫忙打下手。兩人各司其職，郭長權從車間北面的鋼梯攀爬到6米高的行車梁上，沿著行車梁走到車間南面風機洞口處，在風機洞口旁邊架起一把木梯。焦華林在地面攪拌水泥漿，把水泥漿桶提到郭長權施工處下面，郭長權用繩子綁住水泥漿桶提拉到行車梁上，郭長權再攀爬上木梯，用水泥漿修補風機洞口。

第一個洞口修補好后，郭長權把梯子移到第二個洞口旁繼續修補作業，后發現修補需要的磚塊不足，于是示意焦華林到外面運磚。隨后郭長權到其它車間叫來女工陳進珍幫忙打下手，繼續進行修補工作。陳進珍送完第二桶砂漿，在車間內清掃地面衛生。16時12分，陳進珍突然聽到有物體墜落聲音，她隨聲而去，看見郭長權掉落在車間的地面上，工具和砂漿也灑落地面上，陳進珍害怕不敢去扶，急忙跑出車間外面呼救，工人陳細平正在隔壁車間干活，他聞聲趕到現場施救。16時15分，陳進珍電話報告帶班彭鐵強，彭鐵強一邊趕往現場一邊打電話報告班組長韓建設。彭鐵強到達透平機車間，看見陳細平抱著郭長權，郭長權眼睛半睜開，安全帶佩戴在身上，安全帽掉落在旁邊。班組長韓建設、項目經理胡怛書到達現場，呼叫郭長權但沒有任何反應。隨后胡怛書讓韓建設馬上撥打120急救電話，并立即電話報告玖龍紙業（北海）有限公司安消部人員。玖龍紙業（北海）有限公司安消部相關人員陸續到達現場，約20分鐘后120救護車到達現場，醫護人員對郭長權進行生命體征確認，現場宣布郭長權已死亡。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場女工人立即呼救，隔壁車間干活的工人聞聲趕到現場施救，女工人撥打求助電話，帶班人員彭鐵強和班組長韓建設、項目經理胡恒書接到電話后立即趕到現場。胡恒書一邊組織人員撥打了120急救電話，一邊將情況報告建設單位玖龍紙業（北海）有限公司。大約20分鐘，120救護車到達現場，醫護人員對郭長權進行生命體征確認，現場宣布郭長權已死亡。

2月29日17時09分，北海市鐵山港區應急管理局接到玖龍紙業（北海）有限公司安消部經理文安定電話報告，隨即將事故情況報告市應急管理局、區政府總值班室和區委區政府有關領導，局主要領導立即趕赴事故現場，開展事故現場勘察工作，要求事故用工單位妥善保護事故現場以及相關證據，采取積極措施，督促事故發生單位妥善安排和處理傷者家屬有關事宜。

（三）善后處理情況

郭長權（死者），男，漢族，45歲，身份證號碼為：42230119790*****，戶籍地址：湖北省咸寧市咸安區雙溪橋鎮***，系湖北忠棠公司工人，于2024年2月19日到達玖龍紙業（北海）有限公司林漿一體化PM50濕式造紙廠房聯合項目作勞務施工人員，從事雜工工作。根據北海市鐵山港區人民醫院出具的居民死亡醫學證明（推斷）書顯示，郭長權死亡時間為2024年2月29日，死亡原因為高處墜落傷。

2024年3月2日，湖北忠棠公司與郭長權的家屬達成賠償協議并簽訂了《協議書》，賠償郭長權的家屬157萬元，善后處理工作結束，事故沒有造成社會穩定問題。

三、事故的人員傷亡和直接經濟損失

赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”高處墜落事故造成1人死亡，直接經濟損失187萬元人民幣（其中，人身傷亡后支出的賠償費用157萬元，事故罰款暫按最低限30萬元計算）。

四、現場勘察情況

事故發生地點為玖龍紙業（北海）有限公司林漿紙一體化項目PM50造紙區二樓透平機車間，經現場工人指認和現場勘察發現：遇難者在該車間東南面的行車梁上攀爬木梯修補風機洞口時發生高處墜落，作業輔助工具木梯下方的墜落區域地面上可見散落的工具及安全帽（詳見圖1）；木梯梯腳支撐的行車梁臨空一側未見設置防護欄桿，未見采用密目式安全立網或工具式欄板封閉嚴密固定①（詳見圖2）。

五、事故發生的原因和事故性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的反復勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性質和類型。

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①《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016第4.1.1條墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業時，應在臨邊一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉。

（一）直接原因

經調查認定事故直接原因：工人郭長權在未設置高處臨邊安全防護措施的行車梁上修補洞口，作業時未正確使用安全帶，不慎從6米高的行車梁墜落地面上，導致受傷經搶救無效死亡。

（二）間接原因（管理原因）

經調查認定事故間接原因是：湖北忠棠建設工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，使用未取得高處作業操作證的人員從事高處作業，未安排監護人員進行高處作業現場監護；未監督從業人員正確使用安全帶；未采取技術、管理措施及時發現并消除行車梁臨邊一側未設置安全防護措施的事故隱患；未按要求履行高處作業審批手續，在作業現場安全措施不滿足高處作業條件下，仍違規安排實施高處作業。

（三）事故性質

根據事故原因分析，赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司“2·29”高處墜落事故是一起施工單位使用未取得高處作業資格的工人從事高處作業，高處臨邊作業場所未設置有效的安全防護措施，現場安全監管缺失和高處作業人員不正確使用安全帶不慎墜落，造成1人經搶救無效死亡的生產安全責任事故。按照有關標準分級，屬于一般生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關單位主要問題

1.PM50濕式造紙廠房維保施工單位湖北忠棠建設工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，使用未取得高處作業操作證的人員從事高處作業，未安排監護人員進行高處作業現場監護；未監督從業人員正確使用安全帶；未采取技術、管理措施及時發現并消除PM50透平機車間的行車梁臨邊一側未設置安全防護措施的事故隱患，對事故發生負全面責任。

2.PM50濕式造紙廠房土建工程承包單位赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司，依規遵章將項目的維保業務發包給具備相應建筑工程施工總承包資質的湖北忠棠公司，對項目實施進行統一協調、管理和開展安全檢查，履行了雙方約定的安全管理職責和安全生產主體責任，對事故的發生不負有責任。

3.監理單位柳州市建筑設計科學研究院有限公司在對玖龍紙業（北海）有限公司PM50濕式造紙廠房工程實施監理工作中，按要求派出1名總監理工程師、1名專業工程師和3名監理員介入項目監理，督促作業人員執行施工方案和進行安全技術交底，工作履職相對到位，對事故發生不負有監理責任。

4.建設單位玖龍紙業（北海）有限公司，較好履行外包項目安全管理與工程施工安全健康環保監理管理的合同義務，相對正確履行安全生產主體責任，對事故的發生不負有責任。

（二）對事故責任單位及責任人的處理建議

1.湖北忠棠建設工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，使用未取得高處作業操作證的人員從事高處作業，未安排監護人員進行高處作業現場監護；未監督從業人員正確使用安全帶；未采取技術、管理措施及時發現并消除PM50透平機車間的行車梁臨邊一側未設置安全防護措施的事故隱患，對事故發生負全面責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第四十三條、第四十五條、第四十一條第二款和《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）4.1.1的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，對其進行行政處罰。

2.胡恒書，湖北忠棠建設工程有限公司項目負責人，未依法履行好安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除行車梁臨邊一側未設置安全防護措施的事故隱患，對事故的發生負有領導和管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對胡恒書處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

3.郭長權，湖北忠棠建設工程有限公司工人,安全意識淡薄，未取得高處作業操作證違規從事高處作業；在未設置安全防護措施的行車梁上修補洞口時未正確使用安全帶，不慎踩空從6米高的行車梁墜落地面，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，免于追究責任。

4.彭鐵強，湖北忠棠建設工程有限公司帶班人員，安排未取得高處作業資格的工人從事高處作業，未安排監護人員進行高處作業現場監護；未監督高處作業人員正確使用安全帶；未對高處臨邊作業的風險辨識和安全措施進行確認，違規安排工人實施高處作業，對事故的發生負有管理責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第四十三條、第四十五條的規定，責成湖北忠棠建設工程有限公司依照公司規章制度對其進行內部處理，并將處理結果于收到事故報告批復后一個月內報鐵山港區應急管理局備案。

5.監理單位柳州市建筑設計科學研究院有限公司對事故的發生不負有監理責任，但基于其工程項目管理“三控三管一協調”對安全管理的重要性，為促進其更好地全面履行對工程建設實施監控的職責，建議由北海市鐵山港區應急管理部門對其進行約談警示。

6.項目承包單位赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司相對正確履行企業安全生產主體責任和項目安全管理職責，對事故的發生不負有責任，但為促進其進一步加強對分包單位的安全監督管理，提升發現問題解決問題的能力和水平，建議由北海市鐵山港區應急管理部門對其進行約談警示。

7.建設單位玖龍紙業（北海）有限公司較好履行外包項目安全管理與工程施工安全健康環保監理管理的合同義務，對事故的發生不負有責任，但基于其應對承包單位的安全管理工作統一協調、管理，為促進其不斷規范外包項目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區應急管理部門對其進行約談警示。

8.文安定，玖龍紙業（北海）有限公司安消部經理，在其任職期間，未能正確履行建設單位安全生產管理人員職責，導致項目工程建設階段接連發生安全生產事故，為督促建設單位安全生產管理機構更好地全面履行對工程建設實施安全監管職責，責成玖龍紙業（北海）有限公司依照公司規章制度對其進行內部處理，并將處理結果于收到事故報告批復后一個月內報鐵山港區應急管理局備案。

七、事故防范和整改措施

本起事故是一起由于施工單位使用未取得高處作業資格的人員從事高處作業，高處作業場所未設置有效的安全防護措施，現場安全監管失職和高處作業人員不正確使用安全帶造成的生產安全責任事故。

（一）責成湖北忠棠建設工程有限公司深刻吸取事故教訓，全面落實安全生產主體責任。一是要嚴格審核特種作業人員資格，做到持證上崗，對未取得特種作業資格和未經專門安全作業培訓的人員，不得從事特種作業；二是要加強作業現場安全管理，特別是落實作業人員高處作業的安全防護措施；三是要加強監督、教育從業人員正確使用勞動防護用品；四是要加強從業人員的安全教育和培訓，提高員工安全意識，杜絕違章作業。

（二）柳州市建筑設計科學研究院有限公司應深刻吸取教訓，進一步按照工程監理規范的要求加強對建設工程實施監理，切實監督好施工單位及其作業人員嚴格遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，嚴格實施施工方案和技術交底，對發現項目總包單位、施工單位存在的違規行為，要及時監督整改，消除安全生產事故隱患，堅決杜絕同類事故再次發生。

（三）赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司要汲取事故教訓，加強對工程發包單位安全工作監督管理，舉一反三始終把人身安全放在安全生產工作的首位來抓，重點抓好高處作業風險防范，嚴格檢查落實防人身事故各項安全措施，堅決杜絕同類事故再次發生。

（四）玖龍紙業（北海）有限公司要更加嚴格履行對外包項目的安全生產管理責任，切實將外包項目納入本單位日常安全生產管理體系，進一步加強統一組織、統一協調、統一管理，不斷規范外包項目安全管理工作。

附件：《中華人民共和國安全生產法》等法律法規部分條款（摘錄）

赤壁市赤馬港建筑安裝工程有限公司

“2·29”事故調查組

2024年4月28日

附件

《中華人民共和國安全生產法》等法律法規部分條款（摘錄）

1.第二十一條第（五）項：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”

2.第三十條第一款：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”

3.第四十一條第二款：“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。”

4.第四十三條：“生產經營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。”

5.第四十五條：“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。”

6.第九十五條第（一）項：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”

7.第一百一十四條第（一）項：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”

8.《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016?第4.1.1條墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業時，應在臨邊一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉。