2023年6月8日9時許，在柳東新區柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約85萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》等有關法律法規，成立了由柳州市應急局牽頭，市公安局、市住房和城鄉建設局及市總工會派員組成的柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目“6·8”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。同時邀請市紀委監委介入事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目-三期-4#車間、門衛和接待室、配電房項目位于廣西柳州市柳東新區雒容鎮工業園，為單層工業廠房，主體結構為框架結構+輕鋼結構，總長375m，單跨柱距7.5m、8m，建筑面積29254㎡。屋面梁最低11.9m，女兒墻頂標高17.4m，為單層壓型鋼板內置玻璃棉屋面。抗震設防烈度6度，建筑設計合理使用年限：50年。工程于2022年12月25日開工，計劃于2023年6月25日竣工。

（二）事故發生相關單位情況

1.建設單位。柳州市久日工程機械有限公司，統一社會信用代碼為914502006724XXXXXX，類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人李某龍，住所為柳州市雒容鎮竹桐路7號，經營范圍為：工程機械配件、微型汽車配件、汽車車廂及零部件生產、銷售，鋼結構生產、銷售及服務；自有場地租賃；道路貨物運輸。

2.監理單位。浙江同洲項目管理有限公司，統一社會信用代碼為913301046706XXXXXX，法定代表人薛某明，住所為浙江省杭州市上城區太平門直街260號三新銀座1506室，經營范圍：房屋建筑工程，造價咨詢，招標代理，工程項目管理，公路工程，市政工程，鋼結構工程等。持有《工程監理資質證書》，編號：E23300XXXX，證件有效期至2023年12月31日。

2022年4月27日，柳州市久日工程機械有限公司與浙江同洲項目管理有限公司簽訂《建設工程監理合同》（合同編號:TZ-2022-0427）：雙方就新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目-三期委托監理與相關服務事項協商一致，訂立本合同。

3.施工單位。廣西柳地建設有限公司，統一社會信用代碼為914502001986XXXXXX，法定代表人陳某麟，住所為柳州市柳石路135號，經營范圍：建筑工程施工總承包；公路工程施工總承包；市政公用工程施工總承包；水利水電工程施工總承包、鋼結構專業承包等。持有《建筑業企業證書》（編號為：D245002857），資質等級為鋼結構工程專業承包二級等，有效期到2023年12月31日。持有《安全生產許可證》（編號為：（桂）JZ許證字﹝2004﹞000388），有效期至2025年08月09日。

2022年11月22日，柳州市久日工程機械有限公司與廣西柳地建設有限公司簽訂《建設工程施工合同》：工程內容為新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目-三期-4#車間、門衛和接待室、配電房施工圖紙設計的基礎、主體、水電、消防、裝修工程施工內容，以及廠區道路硬化、給排水等配套工程施工內容。

4.勞務分包單位。柳州市洪福勞務有限公司，統一社會信用代碼為914502030771XXXXXX，法定代表人黎某武，住所為柳州市柳石路135號10棟二層二室，經營范圍：建筑勞務分包。持有《建筑業企業資質證書》（證書編號：D345127142），有效期到2027年10月21日。

2022年11月30日，廣西柳地建設有限公司與柳州市洪福勞務有限公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》：甲方將新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目-三期-4#車間、門衛和接待室、配電房工程發包給乙方，雙方就勞務分包事項協商一致，訂立本合同。

2023年5月29日，柳州市洪福勞務有限公司與韋某杰（死者）簽訂《廣西壯族自治區房屋建筑和市政基礎設施工程領域簡易勞動合同》：乙方同意在甲方承包的柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目-三期-4#車間、門衛和接待室、配電房項目部工作。

（三）事故現場勘驗情況

事故發生地點位于柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目三期-4#車間內。安裝工人韋某杰與周某寧從項目4#車間北面腳手架攀爬至已經鋪設了彩鋼瓦的屋面，沿屋面行走至氣樓旁邊，再爬上氣樓安裝屋面鋼絲繩。（見圖1）

圖1：屋面工作路徑現場示意圖

周某寧坐在氣樓G軸鋼梁上，韋某杰坐在氣樓H軸鋼梁上,兩人協作安裝鍍鋅鋼絲繩。屋面氣樓下方未張掛安全水平兜網，氣樓邊緣與彩鋼瓦屋面高約2.435米，彩鋼瓦屋面至地面高約17米。（見圖2）

圖2：事故現場情況圖

韋某杰佩戴的安全帶為半身式安全帶（無生產廠家、型號信息），安全帶上的安全繩及掛鉤無斷裂破損。頭上戴著黃色安全帽（無生產廠家、型號信息）。（見圖3）

圖3 韋某杰佩戴的安全帶和安全帽

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2023年6月8日，廣西柳地建設有限公司組織工人在柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目工地進行鋼結構屋面安裝彩鋼瓦工作。

6時30分許，柳州市洪福勞務有限公司班組長韋某龍安排韋某杰和周某寧在屋頂氣樓G軸與H軸鋼梁之間安裝鍍鋅鋼絲繩。周某寧坐在G軸鋼梁上，身上佩戴安全帽、安全帶，安全帶掛扣在G軸鋼梁上。韋某杰坐在H軸鋼梁上，身上佩戴安全帽、安全帶，安全帶掛扣在H軸鋼梁上。兩人相互協助安裝鍍鋅鋼絲繩，將鍍鋅鋼絲繩固定在G軸和H軸螺釘上。9時許，韋某杰和周某寧準備下到屋面休息。韋某杰取下身上的安全帶掛鉤，從H軸與22軸交匯的立柱下到屋面彩鋼瓦上，行走至21軸與22軸之間的彩鋼瓦面時，不慎墜落至地面。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，柳州市洪福勞務有限公司現場管理人員覃某總立即撥打120急救電話并開展現場處置。9時10分，救護車到達現場。9時40分許，韋某杰經醫護人員搶救無效死亡。10時10分，廣西柳地建設有限公司生產技術部經理樊某向柳州市住房和城鄉建設局柳東建設局、柳東應急局報告事故。

接到事故報告，柳州市應急局、柳東新區管委會等相關部門迅速派人趕赴現場，開展現場勘驗、檢查、收集證據等事故調查和善后工作。現場救援處置得當，信息報送準確及時，善后工作有序有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和性質

（一）事故直接原因

1.廣西柳地建設有限公司在鋼結構屋面瓦安裝過程中，未按規定[1]搭設臨時走道板、設置安全網和生命線等安全防護措施。

2.韋某杰在鋼結構屋面高處行走過程中，違反規定[2]自行取下隨身佩戴的安全帶掛鉤后，未把安全帶掛鉤掛在生命線或鋼梁等安全可靠位置上。

(二)事故間接原因

廣西柳地建設有限公司未按規定[3]為高處作業人員韋某杰配備墜落懸掛式安全帶[4]；未及時發現并消除韋某杰高處行走過程中違規取下安全帶掛鉤的事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，柳州市久日工程機械有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目“6·8”一般高處墜落事故是一起因未按規定設置安全防護措施、工人違規作業的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

廣西柳地建設有限公司??在鋼結構屋面瓦安裝過程中，未按規定搭設臨時走道板、設置安全網和生命線；未按規定為高處作業人員配備墜落懸掛式安全帶；未采取技術、管理措施及時發現并消除韋某杰高處行走過程中違規卸下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

周某??廣西柳地建設有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目經理，在鋼結構屋面瓦安裝過程中督促、檢查安全生產工作不到位，未按公司制定的《鋼結構安裝專項施工方案》要求搭設臨時走道板、設置安全網和生命線；未及時消除韋某杰高處行走過程中違規取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

張某杰??浙江同洲項目管理有限公司新建年產2萬臺套大型工程機械結構件新產品生產線項目總監理工程師，在鋼結構屋面瓦安裝過程中督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除未按《鋼結構安裝專項施工方案》搭設臨時走道板、設置安全網和生命線的事故隱患，對事故的發生負有責任。建議由柳州市應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

韋某杰??在高處作業行走過程中，未將安全帶拴掛在牢固的構件或物體上而墜落死亡，對事故的發生負有責任。因其在事故中死亡，建議不追究其責任。

六、事故防范整改措施及建議

廣西柳地建設有限公司要落實安全生產主體責任，嚴格按照施工設計方案做好各類安全防護保障措施。落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，認真開展作業場所危險因素分析，采取技術和管理措施，及時消除事故隱患。按規定為從業人員提供符合標準的勞動防護用品，并監督教育從業人員按規定佩戴和使用。加強對從業人員的安全教育培訓，增強員工安全意識，杜絕類似事故再次發生。