2023年1月24日15時許，位于中國船舶集團青島北海造船有限公司BC210K-23號船8貨艙內，青島潤群船舶工程有限公司工人楊獨基工作過程中，從腳手架上摔落至艙底，后于3月11日經搶救無效死亡，直接經濟損失約187萬元。

青島市安委會辦公室于7月28日將該起事故信息通報給黃島區安委辦。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第349號令）的有關規定要求，黃島區人民政府成立了由區應急管理局牽頭，區工信局、開發區公安分局和區總工會等部門和單位有關人員組成的事故調查組，并邀請區紀檢監察機關進行核查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故發生的經過及事故原因，人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施。

經調查認定，該起事故是一起因人員違章作業造成的一般生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.青島潤群船舶工程有限公司

青島潤群船舶工程有限公司（以下簡稱“潤群公司”）,統一社會信用代碼：91370281MA7E6PN930，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人為趙群廷，注冊資本為人民幣1000萬元，成立日期為2021年12月3日，住所為山東省青島市膠州市空港支路5號，經營范圍為船舶制造；噴涂加工；海洋工程裝備制造；水上運輸設備零配件銷售；船舶改裝等。

2.中國船舶集團青島北海造船有限公司

中國船舶集團青島北海造船有限公司（以下簡稱“北船公司”），統一社會信用代碼：913702007335097010，類型為其他有限責任公司，法定代表人為溫永生，注冊資本為389118萬元人民幣，成立日期為2002年1月4日，住所為青島市經濟技術開發區漓江東路369號，經營范圍為船舶制造，船舶修理等。

(二）工程發承包情況

潤群公司為北船公司外包單位，雙方簽訂了《中國船舶集團青島北海造船有限公司工程合作協議書》，約定潤群公司承接北船公司腳手架工程、總組合拾腳手架搭拆工程，2022年7月潤群公司從北船公司涂裝部承接了BC210K-23號船腳手架搭拆工程、配合造船機構和涂裝工程，至事發時結構和涂裝工程已完工，正在進行腳手架拆除作業。

（三）安全管理情況

1.潤群公司

公司法定代表人趙群廷是單位主要負責人，對公司安全生產工作全面負責。公司制定了全員安全生產責任制，規定了各崗位安全管理職責；公司為按工作內容分為造船一區、造船二區、修船區，配備了3名專職安全管理人員趙長廷、趙金廷、何召華，對分別負責三個區域的現場巡檢、教育培訓工作，三人接受了安全生產管理人員崗前培訓并經考核合格；制定了安全生產規章制度，包括安全生產會議制度、安全生產教育培訓制度、安全生產事故隱患排查治理制度、高空作業安全管理制度等，規定在高空作業時，遇有不能設置防護欄桿等安全設施的部位，一律要佩戴安全帶、繩子要系扣在牢固的結構件上，不準系扣在活動的物件上；提供了腳手架安全施工方案和安全操作規程；提供了員工三級安全教育和日常培訓教育檔案，對楊獨基等員工培訓了腳手架拆除作業的施工作業要求；提供了日常隱患排查治理登記表；公司提供了班組日施工前安全交底記錄，但提供的12月5日交底記錄中接受教育人員簽字情況不屬實；制訂了安全生產應急預案，提供了2022年專項應急預案演練和現場處置方案演練記錄；提供了楊獨基的高處作業證，準操項目為登高架設作業，證件號碼T533224197802122510,有效期至2025年7月2日。

2.北船公司

該公司建立了全員安全生產責任制，明確了各部門、各崗位的安全職責，層層簽訂安全生產責任書；該公司與潤群公司簽訂《職業健康安全協議》，約定了雙方的職業健康安全和勞動保護方面的責任和義務；2022年5月開展了工程承包服務商準入資質審核工作，審查其安全管理組織體系（包含相關人員安全合格證、建立和健全安全生產管理體制的情況、安全生產管理規章制度建立情況、特種作業人員和特種設備操作人員持證上崗情況、職工安全生產教育的情況、勞動保護用品管理情況），監督潤群公司與2022年9月取得了第三方審核認證的職業健康安全體系證書；提供了對潤群公司入廠職工安全培訓教育記錄；每周組織召開一次包括潤群公司在內的工程承包商專職安全管理人員會議；提供了對潤群公司生產過程和施工現場的安全狀況進行監督、檢查情況，2022年檢查潤群公司隱患排查問題共計176項，2023年1至6月份隱患排查問題共計40項，均已整改閉環；2022年4月，公司成立了腳手架專項檢查組，于4月28日對潤群公司安全管理制度、內部責任制建立和實施情況、腳手架人員持證情況、工藝執行情況、相關派工審批等情況進行了專項檢查和審核，發現問題19項，已全部監督整改閉環。

（四）事故發生

2023年1月24日7時許，潤群公司代理班長魏振才帶領10名工人前往BC210K-23號船8貨倉內腳手架進行拆除作業。15時許，楊獨基在拆除腳手架時將安全帶掛鉤掛入了三角杠螺眼（如圖1所示）中。后續拆除至三角杠時未將安全帶從螺眼中取出，三角杠被拆除后墜落至地面，楊獨基隨三角杠一同墜落，墜落高度約3米。

圖1：三角杠結構圖及使用說明

（五）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

此次事故自發生之日起30天內人員傷亡情況為1人重傷，直接經濟損失約187萬元，主要用于善后處理及事故賠償。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及相應情況

事故發生后，魏振才立即向公司經理倪強和公司主要負責人趙群廷匯報，但趙群廷未及時向應急管理部門或負有監管職責的部門匯報。

（二）事故現場應急處置情況

現場管理人員魏振才立即撥打120急救電話，120到場后，楊獨基被送往青醫附院進行救治。

（三）醫療救治及善后情況

楊獨基于2023年3月11日經搶救無效死亡，死亡原因為休克，潤群公司于3月14日完成了善后和家屬安撫工作。

（四）事故應急處置評估

事故發生涉事相關企業能夠及時撥打了120急救電話，組織開展現場救援和善后處置工作，履行了應急處置責任，但在處置過程中未做到及時向應急管理部門或負有安全監督管理職責的部門報告。

三、事故原因分析

（一）直接原因

楊獨基作業時未按照安全操作規程要求，未將安全帶系掛于作業處上方的牢固構件上，而是系掛于待拆除的三角杠螺眼中，在三角杠被拆除后在墜落重力作用下一同墜落至船艙地面受傷。

（二）間接原因

潤群公司。現場管理不到位，未及時發現并消除楊獨基未將安全帶系掛于作業處上方的牢固構件上的事故隱患。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

潤群公司。現場管理不到位，未及時發現并制止楊獨基未將安全帶系掛于作業處上方的牢固構件上的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[1]的規定；提供的12月5日交底記錄中接受教育人員簽字情況不屬實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第四款[2]的規定。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故行政處罰建議

1.潤群公司。現場管理不到位，未及時發現并制止楊獨基未將安全帶系掛于作業處上方的牢固構件上的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[3]，對該事故負有管理責任。因本起事故是一起30 日內僅 1 人重傷的事故，借鑒原國家安全監管總局辦公廳回復廣東省安全生產監督管理局《關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函[2014]136號）：造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失生產安全事故的，一般不對事故發生單位給予罰款處罰。建議不對潤群公司就事故責任進行罰款的行政處罰。

2.趙群廷，潤群公司主要負責人。督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除人員未按要求未將安全帶系掛于正確位置的事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項[4]的規定，對事故的發生負有領導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[5]的規定，對其作出行政處罰。

（二）檢查中發現的違法行為及處理建議

1.潤群公司提供了班組日施工前安全交底記錄，但提供的12月5日交底記錄中接受教育人員簽字情況不屬實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第四款[6]的規定，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十七條[7]對其進行處理。

2.事故發生后，潤群公司雖能夠及時對受傷人員進行搶救嗎，但未及時按要求向應急管理部門或負有安全監督管理職責的部門報告事故，屬于遲報生產安全事故，建議依據《山東省生產安全事故應急辦法》第三十五條第一款[8]對其進行處理。

六、事故防范和整改措施

潤群公司要深刻吸取此次事故帶來的教訓，以對員工生命高度負責任的態度開展安全管理工作，加強高處作業安全管理，作業人員高空作業時必須正確佩戴和系掛安全裝備。要加強安全生產培訓教育工作，嚴格如實記錄教育培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況，杜絕培訓教育“走過場”的行為，確保安全生產。

北船公司要深刻反思和吸取事故教訓，就此次事故對外包單位開展警示教育活動；要切實做好對承包單位作業行為的安全監管和統一協調管理，認真檢查和查處承包單位的項目整體轉包、違法分包或分包單位再次分包等違法行為；根據施工進度適時召開分包單位參加的安全協調會，分析安全形勢、查找安全隱患、落實安全措施；發現有安全生產違法行為的，應當及時勸阻或者責令整改；對承包單位拒不整改或者存在重大違法行為的，要向有關部門報告發現問題及時處理，防止此類事故的發生。