2018年9月7日上午10時，我區回龍鎮恒大世紀夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程在進行起重機械吊裝過程中發生一起起重傷害事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失130萬元。

按照區委、區政府主要領導的重要批示要求，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定，2018年9月10日，我區成立了由區住建局牽頭，區安全監管局、市公安局高要分局、區人社局、區市場監管局、區總工會和回龍鎮人民政府有關人員組成的高要區“9·7”事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、研究論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故項目情況

恒大世紀夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程位于肇慶市高要區回龍鎮，共11幢單體建筑，其中2幢17層住宅（5、10號樓），1幢27層住宅（6號樓），8幢32層住宅（7-9、11-15號樓）及地下室組成，總建筑面積240611.55㎡，框剪結構，目前施工進度：5、10號樓施工至正負零零；8號樓主體施工至三層墻四層梁板，6、7號樓已完成地下室底板，15號樓已完成基礎施工，其他9、11、12、13、14號樓均未開工。

該工程項目地塊已辦理《國有土地使用權證》（證號：高要國用（2013）第00280號）、《建設用地規劃許可證》（證號：肇城規高地字第（2017）35號）和《建設工程規劃許可證》（證號：肇城規高建字第[2018]292號），經肇慶市高要區人民政府批復同意由肇慶市高要區住房和城鄉建設局進行質安監提前介入。

（二）事故有關單位情況

事故項目地塊由廣東聚廷峰房地產開有限公司投資建設，南通華新建工集團有限公司進行承建，廣州市恒合監理有限公司負責工程項目監理。

2016年12月20日，廣東聚廷峰房地產開發有限公司（委托人）與廣州市恒合工程監理有限公司（監理人）簽訂了《建設工程委托監理合同》（合同編號GF-2000-0202），監理合同涵括標準條件及專用條件，約定了監理單位、項目法人、職員的權利與義務，并對監理服務范圍、報酬和支付、責任及爭端的解決等方面作出約定。

2018年5月25日，廣東聚廷峰房地產開發有限公司（甲方）與南通華新建工集團有限公司（乙方）簽訂了《廣東省建設工程標準施工合同》（合同編號：恒粵穗合字18（0.16-41）1040），施工合同涵括通用條款、安全文明施工條款、安全生產管理條款，約定了發包人、監理人、承包人三方的權利與義務，并對工程質量、施工安全、安全生產保證、保險及違約等方面作出約定。

（三）事故地點情況

事故發生地點位于恒大世紀夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程8號樓鋼管材料堆放點，現場正在進行8號樓5#塔式起重機起重作業。事故發生時8號樓正處于主體施工階段，已施工至第四層樓面。

（四）事故起重機械情況

事故起重機械為南通華新建工集團有限公司租賃上海塔宇建筑機械有限公司的一臺塔式起重機，設備自編號：5#，安裝位置：8#樓，型號規格：QTZ80(TC5610-6)，上海市建筑起重機械產權備案登記證編號：滬-T-14781，生產廠家：中聯重科股份有限公司，出廠日期：2016年05月20日，特種設備制造許可證號：TS2410614-2020，出廠編號:1012TC01600283。深圳市鼎泰建設工程檢測有限公司于2018年6月27日對該塔式起重機進行安裝檢驗評定，已出具《廣東省建筑工程塔式起重機安裝檢驗評定報告》（報告編號：2017ZQ-T0469）,檢驗評定結論：合格。

事故起重機械由南通華新建工集團有限公司員工進行駕駛操作，司機為周建，男，漢族，50歲，住址：江蘇省臺東市富東鎮富民村六組52-1號。周建經考試合格，已取得建筑施工特種作業操作資格證（證號：蘇F042017000907，操作類別：建筑塔式起重機司機，使用期自2017年6月13日至2019年6月12日）。

事故起重機械由南通華新建工集團有限公司員工進行起重信號指揮，起重信號指揮人員為趙順珍，女，漢族，38歲，住址：廣東省高要市回龍鎮劉村村委會向陽隊，已取得建筑施工特種作業操作資格證（證號：粵A032017007067，操作類別：建筑起重信號司索工，使用期自2017年11月14日至2019年11月13日）。

事故起重機械由南通華新建工集團有限公司員工進行起重司索，起重司索人員為王葉云，男，漢族，40歲，住址：湖南新邵縣巨口鋪鎮津溪村2組22號，已取得建筑施工特種作業操作資格證（證號：蘇F0320131004103，操作類別：建筑起重信號司索工，使用期自2013年5月20日至2019年5月19日）。

（五）事故單位作業情況

事發時該地塊8號樓正在進行起重作業，塔式起重機司機周建負責駕駛5#塔式起重機起吊一捆鋼管至8號樓第四層樓面，趙順珍負責起重信號指揮，王葉云負責在地面鋼管材料堆放點進行起重司索工作。該批次起吊的鋼管共58根，每根鋼管直徑0.05米，長度2.5米，合共重量0.574噸。事發作業時5#塔式起重機起重臂變幅長度為26米，核定最大起重量為2.85噸，起重作業負荷率為20%。

（六）事故單位監理情況

2018年9月7日7時，廣州市恒合監理有限公司監理人員王帆到場進行監理巡查，并對現場起重作業人員進行特種作業資格審查，現場起重作業人員周建、趙順珍、王葉云均有持證上崗。

（七）事故傷亡情況

事故造成一名起重司索工死亡，死者為王葉云，男，漢族，40歲，住址：湖南新邵縣巨口鋪鎮津溪村2組22號。根據肇慶市高要區回龍鎮衛生院的居民死亡醫學證明（推斷）書反映，王葉云符合重型腦裂傷死亡。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年9月7日7時，恒大世紀夢幻城項目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程8號樓施工班組進場施工。10時，8號樓5#塔式起重機起吊一捆重量0.574噸的鋼管到四層樓面。起重司索工王葉云向起重信號指揮工趙順珍發出可以起吊的手勢信號。趙順珍看到王葉云的手勢信號后，通知起重司機周建可以起吊。該批次鋼管起吊至離地面7米時，捆扎鋼絲繩松脫，鋼管散落到地面并將王葉云砸倒在地。

（二）事故應急救援情況

事故發生后，起重信號指揮工趙順珍立即呼叫周圍作業人員進行現場緊急救援。2018年9月7日10時12分，南通華新建工集團有限公司施工員朱鋮撥打120急救電話。10時30分，肇慶市高要區回龍鎮衛生院救護車到場，將王葉云送至肇慶市高要區回龍鎮衛生院進行救治。14時30分，王葉云因重型腦裂傷，經搶救無效宣布死亡。

2018年9月7日14時52分，南通華新建工集團有限公司項目經理徐佩濤向廣州市恒合工程監理有限公司項目總監朱詒祺、廣東聚廷峰房地產開有限公司負責人劉波及回龍鎮人民政府報告事故情況?；佚堟側嗣裾訄蠛?，馬上請示回龍鎮主要領導，迅速成立專責小組，由回龍鎮黨委委員黃建立組織相關人員趕赴現場，了解事故情況，開展事故的應急處置和安撫死傷者家屬等善后工作，并將事故相關情況向上級部門進行匯報。區安全監管局及區住建局接報后立即趕赴事故現場，摸底事故初步情況，全力指導、協調回龍鎮、事故相關單位做好事故的善后處理工作，并將事故初步情況向區應急辦、肇慶市安全監管局及肇慶市住建局報告。

本次事故發生于2018年9月7日10時，南通華新建工集團有限公司項目經理徐佩濤于2018年9月7日14時52分才將事故信息報告給肇慶市高要區回龍鎮人民政府，向負有安全生產監督管理職責的部門報告事故信息的時間超過規定時限，存在遲報行為。

經事故調查組評估，現場作業人員在王葉云被砸傷后有迅速給予搶救措施，南通華新建工集團有限公司有及時組織人員進行應急處置，整個救援行動開展有序，救援過程無次生衍生事故發生，無救援人員傷亡。本次事故應急救援工作處置及時，但在事故信息報送工作上存在遲報行為。

（三）事故善后處理情況

事故現場處置結束后，廣東聚廷峰房地產開發有限公司、南通華新建工集團有限公司及廣州市恒合工程監理有限公司有關人員立即趕赴醫院看望慰問死者家屬，確保死者家屬情緒穩定。

2018年9月9日，南通華新建工集團有限公司就工亡補助問題與死者家屬達成一致意見并簽訂協議書，確定了此次事故造成王葉云死亡的工亡補助金額，該工亡補助金已全額支付完畢。

目前，事故的善后工作已妥善處理完畢，社會大局穩定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

王葉云在進行司索作業時違規操作，未將5#塔式起重機起重鋼絲繩捆綁在該批次鋼管上，而是直接將起重鋼絲繩扣在該批次鋼管捆扎鋼絲繩上，且在司索作業完成后未撤離至安全距離再發出起吊手勢信號，導致起吊過程中捆扎鋼絲繩受重力影響變型松脫，鋼管散落砸中腦部致使其造成重型腦裂傷死亡，是事故的直接原因。

（二）有關責任單位和人員存在的主要問題

1.南通華新建工集團有限公司落實安全生產主體責任不到位,未切實履行安全生產管理職責。該生產經營單位進行吊裝作業，未安排專門人員進行現場安全管理，未確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

2.南通華新建工集團有限公司項目經理徐佩濤,向負有安全生產監督管理職責的部門報告事故信息的時間超過規定時限,存在違規行為。

3.南通華新建工集團有限公司安全員陳均，在施工項目現場管理過程中未落實現場安全管理工作，未及時制止違反操作規程的行為。

經調查認定，肇慶市高要區“9·7”一般起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1.王葉云違規操作，在該起生產安全事故中負有直接責任。鑒于已死亡，不予追究其刑事責任。

2.南通華新建工集團有限公司未落實安全生產主體責任，在該起生產安全事故中負有責任，建議由肇慶市高要區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定對南通華新建工集團有限公司作出行政處罰。

3.南通華新建工集團有限公司項目經理徐佩濤在事故發生后，向負有安全生產監督管理職責的部門報告事故信息的時間超過規定時限，屬于遲報行為，建議由肇慶市高要區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定對徐佩濤作出行政處罰。

4.南通華新建工集團有限公司發生工程安全事故，未立即向相關部門進行報告，建議由肇慶市高要區住房和城鄉建設局依據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等相關法律法規的規定對南通華新建工集團有限公司作出處理。

5.南通華新建工集團有限公司安全員陳均，在施工項目現場管理過程中未落實現場安全管理工作，未及時制止違反操作規程的行為。建議南通華新建工集團有限公司按照公司內部獎懲制度對陳均進行處理，并將處理結果報送至肇慶市高要區住房和城鄉建設局。

五、事故主要教訓

（一）個別建筑業從業人員按章操作意識未強化提高。王葉云違規進行起重司索作業操作，遵章守規意識淡薄，自身安全防護意識缺失。據查，肇慶市高要區在冊建筑從業人員存在個別人員素質不高、遵章守規意識低、重效率輕安全、流動性大等問題。

（二）施工單位安全生產主體責任未強化落實。南通華新建工集團有限公司在進行吊裝等危險作業時，未安排專門人員進行現場安全管理，未確保操作規程的遵守和安全措施的落實，安全管理缺失。同時，南通華新建工集團有限公司對員工特種設備安全培訓教育等工作流于形式，未做到監管全覆蓋，存在管理漏洞。

六、事故整改和防范措施建議

（一）南通華新建工集團有限公司對該起事故要采取安全評價等方式深入分析事故成因，總結經驗教訓，加強對建設過程的現場管理、安全監督、特種設備使用及維護、應急救援處置等方面的工作,制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，將整改落實情況向全體職工公開，并向負有安全生產監督管理責任的部門報告。

（二）肇慶市高要區回龍鎮人民政府要貫徹落實安全生產責任制。一是要迅速組織相關人員在轄區范圍內開展建設施工安全巡查，及時排查治理各類安全隱患，堅決杜絕類似事故發生。二是要切實按照有關法律法規規定，加強對建設施工的安全巡查監管，對發現的各類安全隱患必須及時告誡轄區內建設單位或個人業主，督促其立即整改；對違法違規的建設施工行為，要及時督促其停止違法行為，并迅速上報有關職能部門。三是要建立日?？己藱C制，把建設施工安全工作列入年度崗位責任制考核內容。

（三）各鎮（街道）、各工業園區要深刻吸取事故教訓，舉一反三，抓好建設施工安全宣傳工作，以“9·7”一般起重傷害事故作為典型案例，廣泛宣傳建設施工安全生產的重要性，積極引導轄區內各建設單位和個人業主重視建設施工安全，切實提高人民群眾建設施工安全意識，宣傳舉報建筑工程安全隱患和非法違規行為，建立群防群治工作機制。把建設施工安全工作不斷推向深入，防范類似事故發生。