2017年3月8日17時左右，彭澤縣定山型砂廠沉淀池排水口上方便道處發生坍塌事故，造成2人陷入窒息死亡。直接經濟損失約200萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，經九江市人民政府批準，3月16日成立了由九江市安委會副主任、安監局局長曾憲奎任組長，市安監局、長航公安九江分局、市監察局、市國土局、市法制辦、市編辦、市人社局、市港口局、市水利局、市砂管局、九江海事局、市總工會和彭澤縣人民政府有關部門派員參加，邀請市檢察院派員全程參與。事故調查組下設：技術組、管理組、協調組和責任追究組，同時特聘了水利專家共同開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證等方式，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、相關企業基本情況

（一）彭澤縣定山型砂廠

1.營業執照辦理情況：彭澤縣定山型砂廠是集體所有制企業，成立于2000年08月01日，法人代表：林超明，注冊資金：叁拾萬伍仟柒佰元整；營業執照地點位于江西省九江市彭澤縣定山鎮東光村東光八組。經營范圍：型砂、黃沙、石子銷售。

2.《港口經營許可證》辦理情況：彭澤縣定山型砂廠于2008年9月01日取得了九江市港口局頒發的《港口經營許可證》，證書編號：（贛九江）港經字第（908）號；經營人地址：彭澤縣定山鎮東光八組；業務范圍：在港區內從事貨物裝卸、倉儲經營。

3.經營場所地址變更情況：2010年9月17日彭澤縣定山型砂廠法人代表林超明與彭澤縣政府簽訂了《在彭澤投資公用散貨碼頭及倉儲項目合同書》，彭澤縣定山型砂廠同意將原廠區（12.81畝地）置換到新場廠區（11.50畝地），廠區地址由原來的東光八組變更到現在的蔬港大道（現國能彭澤生物發電有限公司斜對面），貨運碼頭經營地址未變。

4.相關合同簽訂情況：2006年元月01日，彭澤縣建材總廠紅光村與彭澤縣定山型砂廠簽訂了《關于紅光村有償提供東大堤路面及貨場給定山型砂廠使用的協議書》，協議書中明確彭澤縣建材總廠紅光村自2006年元月01日至2020年12月31日將轄區東大堤路面以每年五仟元整提供定山型砂廠獨家使用。

（二）彭澤縣惠民物通發展有限公司

1.營業執照辦理情況：

彭澤縣惠民物通發展有限公司為有限責任公司（自然人投資或控股），成立于2011年04月07日，法人代表：林超明，注冊資金：伍佰萬元整；營業執照地點位于江西省九江市彭澤縣紅光建材總廠。經營范圍：貨物裝卸、倉儲服務。

2.《港口經營許可證》辦理情況：

2011年3月16日彭澤縣惠民物通發展有限公司向九江市港口管理局提出了港口經營許可證名稱變更的申請（《申請》中明確彭澤縣定山型砂廠《營業執照》已辦理核銷手續，實際未核銷），經彭澤縣港口分局和九江市港口管理局審核，同意將《港口經營許可證》經營人彭澤縣定山型砂廠變更為彭澤縣惠民物通發展有限公司，證書編號、經營地址和業務范圍不變。

2016年8月30日彭澤縣惠民物通發展有限

公司港口經營資質通過核查，并取得《中華人民共和國港口經營許可證》證書編號：（贛九江）港經字第（908）號，有效期至2019年7月29日。

彭澤縣定山型砂廠和彭澤縣惠民物通發展有限公司為同一經營地點、同一法人、同一安全管理人員及相關從業人員。

（三）自然人方國光洗砂場基本情況

1.營業執照辦理情況：未辦理。

2.相關合同簽訂情況：

2016年4月10日，彭澤縣定山型砂廠與方國光簽訂了《堆場加工水洗砂協議》，將型砂廠堆場租給其有償使用，方國光每年向定山型砂廠繳納2000元的場地租賃費及1.6元/噸的碼頭裝載費。（2011年3月16日《港口經營許可證》經營人由彭澤縣定山型砂廠變更為彭澤縣惠民物通發展有限公司，該協議中涉及的堆場實際經營人應該為彭澤縣惠民物通發展有限公司，因彭澤縣定山型砂廠與彭澤縣惠民物通發展有限公司法人代表都為林超明，所以林超明就以彭澤縣定山型砂廠與方國光簽訂了協議。）

3.洗砂場洗砂流程及建設情況：

（1）洗砂流程情況：方國光洗砂廠每次洗砂作業先由貨運車輛將砂送至洗砂場，洗砂作業時抽取長江水沖洗分選砂，廢水經沉淀后排入時家湖（入長江通道段）。

（2）洗砂池建設情況：2016年10月，方國光在沉淀池排水口處埋設兩根PVC排水管，在排水管上回填土層修建了一條便道，用于臨時交通。回填便道時采用的是砂土回填，便道表層鋪設約20cm瓜子片石墊層。

（3）回填便道砂土檢測情況：由于重車的碾壓，便道表層得到固結成為一層較硬的硬殼，下部砂土層雖然也得到了碾壓固結，但砂層含粘粒太少，粘粒含量只有1.1%-0.8%，砂層具有中等透水性。（附件1：九江市利海工程質量檢測有限公司土工試驗（顆分）報告）

二、事故發生經過、信息報告、應急救援和善后工作情況

（一）事故經過

2017年3月8日17時左右，方國光、倪生國、劉誼勝、光大明和徐仕田五人在定山型砂廠沉淀池上的便道（紅光沙洲圩樁號300+000附近拐彎處）聊天，聊天過程中，便道表層外殼突然塌陷，站在便道上的光大明和徐仕田二人隨即陷入，方國光、倪生國、劉誼勝三人立即開展施救，嘗試將兩人拖出，但未成功，光大明和徐仕田二人不斷深陷，直至身體被完全掩埋。方國光立即通知砂廠的挖掘機進行破路挖掘救人，17時20分左右，光大明和徐仕田二人被救出，但二人已經停止了呼吸。

（二）事故報告情況

事故發生后，方國光電話告知了定山型砂廠法人代表林超明，林超明電話撥打了120急救電話，并將事故分別向定山鎮人民政府和彭澤縣建筑材料總廠報告。

（三）事故救援情況

事故發生后，定山鎮人民政府和彭澤縣建筑材料總廠派人現場處置，并安排善后事宜。

（四）善后工作情況

彭澤縣定山型砂廠委托方國光于2017年3月9日分別與光大明和徐仕田家屬簽訂了賠償協議書，各賠償人民幣：玖拾貳萬元整。

三、事故的原因和性質

（一）直接原因

方國光洗砂場洗砂的廢水沒有完全經排水管流出，部分廢水經修建的簡易便道下方的回填砂土和PVC排水管壁滲出，且廢水滲出的同時帶走了砂土中的顆粒物，造成便道表面層下部產生了隱蔽性的空穴，隨著洗沙場廢水不斷地滲漏，隱蔽的空穴逐漸增大。光大明和徐仕田站在便道上時，恰巧便道表面層硬殼達到破裂極限，造成坍塌，隨即二人掉入空穴內。（附件2：彭澤縣定山型砂廠“3·8”坍塌事故現場調查分析）

（二）間接原因

1.方國光洗砂場

（1）方國光洗砂場在未取得工商營業執照的情況下，擅自承租彭澤縣定山型砂廠（實際堆場所有人為彭澤縣惠民物通發展有限公司）堆場從事洗砂經營活動；

（2）方國光洗砂場在2011年10月修建臨時道路用于裝卸貨物，在未向彭澤縣惠民物通發展有限公司報告，也未聘請專業的機構進行勘察設計的情況下，以砂土填埋（砂層經檢測具有中等透水性）和表層鋪設約20cm瓜子片石墊層的方式修建了道路并在沉淀池埋設兩根PVC排水管用于洗砂排水，致使該路一直在存在安全隱患的情況下運行。

2.彭澤縣定山型砂廠

（1）資質審查不到位。彭澤縣定山型砂廠將堆場租賃給方國光進行洗砂經營活動，但未對其相關證照及資質情況認真審查，致使方國光自2016年4月10日至事故發生之日一直違法違規經營洗砂業務；

（2）日常安全監管不到位。彭澤縣定山型砂廠未與方國光簽訂安全生產管理協議，約定雙方的安全生產管理職責；在租賃期間，該型砂廠作為出租方，未能及時制止方國光私自維修道路的行為，對方國光的洗砂經營活動安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區。

3.屬地及相關職能部門安全監管方面存在薄弱環節。

（1）彭澤縣建筑材料總廠

對轄區的企業定山型砂廠安全監管不到位。紅光村為彭澤縣建筑材料總廠行政村，2006年紅光村與定山型砂廠簽訂了《關于紅光村有償提供東大堤路面及貨場給定山型砂廠使用的協議書》，協議書中明確彭澤縣建材總廠紅光村自2006年元月01日至2020年12月31日將轄區東大堤路面以每年五仟元整租賃給定山型砂廠獨家使用，在租賃期間對定山型砂廠安全生產檢查不到位，對方國光私自維修道路的行為未能及時發現、制止。

（2）九江市港口管理局彭澤分局（以下簡稱港口局彭澤分局）

?經營許可審查不嚴格。2016年5月12日，彭澤縣惠民物通發展有限公司法人代表林超明因《港口經營許可證》于8月23日到期，港口局彭澤分局未核查其經營管理機構的組成及其辦公用房的所有權或使用權證明以及未認真核查申請材料，對《江西省港口經營人2015年年度核查報告書》和《江西省港口經營人2016年年度核查報告書》中堆場由500平米擅自改變為2000平米，企業未提供相關材料及區域范圍，審查時未發現并通過了核查報告，準予在港區內提供貨物裝卸、倉儲服務；

?安全監管范圍未厘清。因在前期的許可審查中未能明確彭澤縣惠民物通發展有限公司堆場面積及區域范圍，九江市港口局彭澤分局主觀認為事故發生地點（彭澤縣定山型砂廠內洗砂池沉淀池上的便道紅光沙洲圩樁號300+000附近拐彎處）不在審批的堆場區域內。事故調查組認為港口局彭澤分局未能明確該公司的堆場面積及區域范圍，不能證明事故地點不在其監管范圍內，存在監管不到位。

（3）彭澤縣水利局

彭澤縣水利局作為灘涂岸線管理職能部門，2015年12月11日在未經行政許可的情況下，其下屬的彭澤縣河道管理局以臨時堆放貨物名義向彭澤縣定山型砂廠收取了1萬元的費用，2016年12月28日繼續以外灘使用費名義向彭澤縣定山型砂廠收取了1萬元的費用，但彭澤縣水利局未按照“三定”方案的職責要求，對占用河道管理范圍內土地及影響河道管護設施情況進行安全檢查，對方國光私自在灘涂上修建臨時便道失察。

方國光洗砂場從2016年4月10日至2017年3月8日，在未取得相應資質承租彭澤縣定山型砂廠堆場進行洗砂經營活動期間，因彭澤縣建筑材料總廠屬地日常安全監管不到位及九江市港口管理局彭澤分局、彭澤縣水利局在行政許可上的不規范，致使事故發生。

四、事故性質認定

綜上所述：彭澤縣定山型砂廠“3·8”坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）事故責任人的責任及處理建議

1.方國光，男，48歲，洗沙場負責人，在未取得相應資質的情況下，違規進行洗砂經營活動；在2011年10月修建臨時道路用于裝卸貨物，在未向彭澤縣惠民物通發展有限公司報告，也未聘請專業的機構進行勘察設計的情況下，以砂土填埋和表層鋪設約20cm瓜子片石墊層的方式修建了道路并在沉淀池埋設兩根PVC排水管用于洗砂排水，致使該路段因隱患長期未及時發現并消除，造成光大明和徐仕田死亡，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條，是本次事故的直接責任人，依據《刑法》第一百三十四條第一款、最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規定，其涉嫌構成犯罪，建議移交公安部門立案偵查。

2.林超明，男，63歲，彭澤縣惠民物通發展有限公司、彭澤縣定山型砂廠法人代表，將堆場租賃給不具備資質的方國光進行洗砂經營活動且未與方國光簽訂安全生產管理協議，約定雙方的安全生產管理職責；在租賃期間，未能及時制止方國光私自維修道路的行為，對方國光的洗砂經營活動安全巡檢走過場，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項、第四十六條的規定，是本次事故的主要責任人，建議由九江市安全生產監督管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，給予相應的經濟處罰。

3.陶明奎，男，57歲彭澤縣惠民物通發展有限公司、彭澤縣定山型砂廠安全員，作為公司安全員不清楚安全管理職責，在方國光租賃堆場經營期間，未進行過安全檢查，未能及時制止方國光私自維修道路的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第三十八條第一款的規定，是本次事故的監管責任人，建議由九江市安全生產監督管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，撤銷其安全生產有關資格。

（二）對事故責任單位的處理建議

彭澤縣定山型砂廠未建立健全安全生產責任制、未能完善相關規章制度和操作規程；將堆場租賃給不具備資質的方國光進行洗砂經營活動且未與方國光簽訂安全生產管理協議，約定雙方的安全生產管理職責；在租賃期間，未能及時制止方國光私自維修道路的行為，對方國光的洗砂經營活動安全巡檢走過場，對事故負有主要責任。建議由九江市安全生產監督管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定給予相應的經濟處罰。

（三）對相關監管部門的問責建議

1.建議責成彭澤縣建筑材料總廠向彭澤縣人民政府作出書面檢查。

2.建議責成九江市港口管理局彭澤分局向彭澤縣人民政府作出書面檢查。

3.建議責成彭澤縣水利局向彭澤縣人民政府作出書面檢查。

六、事故防范措施建議

（一）強化“紅線意識”，進一步完善安全生產責任體系。

彭澤縣人民政府要強化組織領導，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的原則，始終把安全生產擺在重要位置，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”、“誰審批誰負責”的原則，嚴格落實部門監管責任，進一步厘清安全生產綜合監管與行業監管的關系，明確行業部門、屬地政府管理責任，消除行業領域安全生產責任盲區，明確權力和責任清單。

（二）強化落實企業主體責任，提高本質安全水平。

彭澤縣人民政府督促企業依法履行安全生產主體責任，深入排查治理安全隱患，加強較大危險因素辨識管控，加強對生產現場監督檢查，嚴防違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的“三違”行為；加強對外包或出租項目的安全管理，依法履行統一協調、管理和安全檢查職責。強化安全檢查和監管執法，充分應用法律、行政、經濟等手段，督促企業落實安全生產主體責任。對責任不落實，違法違規導致事故發生的企業，依法嚴肅追究事故單位及有關責任人責任。

（三）深入開展專項整治，強化事故隱患排查和風險點危險源排查管控。

彭澤縣人民政府要突出事故易發多發的重點領域、重點地區、重點部位和重點環節開展整治，層層督促檢查，逐級落實責任，確保安全生產排查治理工作取得實效。強化風險點危險源的排查管控，防止監管盲區的問題引發安全風險和安全事故。依法嚴肅查處安全生產責任制不落實、安全生產規章制度不健全、從業人員未經培訓合格上崗和操作規程不完善、現場安全管理混亂，等各類非法違法行為，規范安全生產法治秩序。

（四）全面開展型砂廠企業摸底排查,切實加強安全監管。

港口部門要繼續深入開展港口經營企業安全專項整治，督促相關單位落實安全責任。嚴格實施港口經營許可，對納入經營許可的企業全面進行梳理、清理，研究加強管理的對策，加大監管力度。港口、水利等部門按照“誰主管、誰負責”、“誰審批、誰負責”的原則，摸清轄區企業基本情況，加大對違法出租、承租等行為的查處力度。