2022年6月26日17時許，位于青島市黃島區鐵山街道青島山根龍游艇制造有限公司廠區內發生一起爆炸事故，造成一人死亡，直接經濟損失約213萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第349號令）的有關規定，黃島區人民政府成立了由區政協黨組成員、區應急管理局局長薛英俊同志擔任組長，區應急管理局牽頭，黃島公安分局、區工信局、區總工會和鐵山街道辦事處等部門和單位有關人員組成的事故調查組，并邀請區紀檢監察機關派員參與事故調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故發生的經過及事故原因，人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故相關基本情況

（一）單位基本情況

1.事故發生單位

青島山根龍游艇制造有限公司（以下簡稱山根龍公司），成立日期為2011年3月18日，企業類型為有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼：91370211564749236X，注冊資本陸拾伍萬元整，法定代表人嚴麗霞，實際控制人YAMANE,RYU（日籍華人、中文名李軍），住所為青島市黃島區背兒山路5198號，經營范圍：游艇的維修、維護、設計、制造及銷售等。

2.事故相關單位

青島楓林城市節能材料有限公司（以下簡稱楓林公司），成立日期為2003年4月24日，企業類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91370211747237591P，注冊資本壹仟壹佰萬元整，法定代表人辛宗高，住所為山東省青島市黃島區秦家莊臨港路南，經營范圍：生產、銷售保溫隔熱材料、包裝材料（不含印刷）、建筑防水材料、水性涂料、水泥制品、干混砂漿等。

（二）涉事房船底部浮筒及浮筒內填充物情況

涉事房船為國外定制，可在水上移動的休閑、度假、娛樂為一體的多功能載體，型號SG2022.11G-001，長11米，寬3.6米，吃水0.35米，房屋面積19平方米，可在抗風遮蔽地區靜水面使用。房船由底部前后等距平行排列的三個自制浮筒提供浮力，浮筒材質為鎂鋁合金，形狀為圓柱形，直徑0.7米、長10米、厚度0.004米，浮筒內每隔1米填充0.5米長的絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體，單個浮筒填充5個聚苯乙烯泡沫圓柱體。浮筒尾部采用圓形鋁板焊接進行密封，鋁板預留直徑4厘米圓孔，該孔用來焊接封堵螺栓，供房船浮筒排水、檢修使用。

山根龍公司自2011年采用楓林公司生產的模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體制造船舶浮筒，浮筒內絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體直徑0.65米、長0.5米，密度18kg/m3 ，房船共計填充圓柱體15個，總體積2.5m3。該泡沫圓柱體原材料為黃米粒狀可發性聚苯乙烯1（EPS），該材料是一種熱塑形材料，高溫加熱發泡經模塑冷卻后形成不同形狀固體。楓林公司提供的聚苯乙烯泡沫圓柱體出廠前經過烘干和陳化程序，不易揮發出戊烷等易燃易爆物質，非密閉常溫條件下使用不存在爆炸風險。

（三）浮筒內空氣抽樣檢測情況

2022年6月27日，事故調查組邀請青島海灣化學股份有限公司專家攜帶便攜式氣體報警器（日本新宇宙XP-3160）對涉事房船另一同型號、同批次浮筒的相同位置進行了防爆測試，檢測結果顯示存在甲烷、氯乙烯、戊烷等可燃氣體。為進一步查明事故原因，事故調查組委托青島華通檢測評價有限公司（以下簡稱華通檢測）進行浮筒內空氣抽樣檢測，檢測對象為同批次、同型號、同填充物的浮筒兩個，建成后處于相同的密封狀態，建造時間為2021年12月25日至2022年3月28日，至事發時已完工3個月。2022年6月29日，華通檢測工作人員進行浮筒內空氣樣品采樣，共采集兩處四份樣品，分別為車間內存儲未使用浮筒內空氣樣品兩份及車間外涉事房船右側完好浮筒內空氣樣品兩份（車間內浮筒空氣采集樣品編號為22Z003B.1、22Z003B.2，車間外涉事房船浮筒空氣采集樣品編號為22Z003B.3、22Z003B.4），結合聚苯乙烯泡沫生產原料及工藝流程，選取檢測分析項目為戊烷，檢測結果：車間內22Z003B.1樣品戊烷含量為5.1㎎/m3、22Z003B.2樣品戊烷含量為7.2㎎/m3；車間外22Z003B.3樣品戊烷含量為1382.9㎎/m3、22Z003B.4樣品的戊烷含量為1708.0㎎/m3。檢測結果顯示，車間外浮筒內空氣樣品戊烷含量約為車間內樣品戊烷含量的250倍。

（四）單位安全管理情況

該單位現有員工8名，實際控制人YAMANE,RYU，是本單位安全生產第一責任人，對安全生產工作全面負責。電焊工康艷東取得電焊工操作證，具備從業資質。

該單位建立了安全生產責任制，制定了安全生產責任考核制度，年度安全教育培訓計劃、危險作業安全管理制度、事故隱患排查治理制度、特種作業人員管理制度、危險源管理制度等安全生產規章制度；制定了作業相關設備操作規程：制定了氣焊（割）消防安全操作規程、手持電動工具安全操作規程、手動液壓搬運車安全操作規程、剪板機安全操作規程、電工安全技術操作規程、電焊工安全操作規程等；修訂完善了應急演練計劃；對從業人員進行安全教育培訓，建立了安全生產教育和培訓檔案，對教育培訓情況進行考核；進行了安全風險分級識別：制定了生產過程中人的不安全行為辨識和控制措施等措施，對生產過程中的安全風險進行了識別和排查治理。

在調查過程中發現該單位存在安全風險分級管控及隱患排查治理雙制度落實不到位、安全教育培訓不到位、作業現場安全管理不到位等問題。

（五）政府部門安全監管情況

按照《青島西海岸新區安全生產工作任務分工》的通知文件，事發單位的行業安全生產主管部門為區工信局。2021年8月11日，區工信局對青島山根龍游艇制造有限公司等4家游艇生產企業開展了安全生產督導檢查，檢查內容：安全生產規章制度、安全生產現場，查出山根龍公司車間絕緣線破損、裸露銅線、未接地線，車間配電箱內黃綠線做火線，報廢滅火器未及時清理，新員工三級安全教育培訓卡部分內容未填寫等四項問題；8月12日，區工信局將上述安全生產檢查問題清單轉給鐵山街道辦事處，要求鐵山街道辦事處將問題整改情況報告及復查報告于2021年8月20日前通過金宏網反饋，2021年8月16日鐵山街道辦事處將四項問題的整改完成情況及整改后的照片反饋給區工信局。

（六）屬地政府安全監管情況

根據黃島區企業分類分級管理要求，山根龍公司由鐵山街道執行安全生產監督檢查。按照街道年度檢查計劃，街道檢查人員孟憲炬、楊順光于2022年3月5日對該企業進行了檢查，檢查內容：安全生產管理檔案、生產車間現場，共發現疏散指示標示未通電、臺鋸無操作規程、配電箱接線斷裂且空氣開關回路標示錯誤、砂輪機無操作規程且無接地保護線、空氣壓縮機無接地保護線、企業未簽訂2022年安全生產目標責任書、未落實安全生產會議制度、未提供2022年度應急演練計劃等問題12項，依法下達了責令限期整改指令書并于3月25日進行了復查，問題均整改完畢。

二、事故發生經過、救援、現場處置情況

（一）事故發生經過

2022年6月26日下午，山根龍公司際控制人YAMANE,RYU安排公司普工康效全、丁樂成、張世生和電焊工康艷東等四人進行房船建造收尾工作。該房船位于車間外空地上，船頭朝南，船尾朝北，康艷東負責房船尾部焊接作業，康效全等人負責在房船上安裝玻璃。

17時許，康艷東在進行房船尾部左側浮筒焊接封堵螺栓作業時，該浮筒突發閃爆，康艷東被爆炸氣浪沖擊至船尾3米處，左側頭部被飛出的浮筒尾部鋁制圓形擋板擊中受傷出血，陷入昏迷。

（二）現場應急處置與善后情況

事故發生后，現場工人立即下船查看，企業負責人YAMANE,RYU聽到爆炸聲后立即趕赴現場組織救援并于17時許撥打120，醫護人員趕到現場后對傷者進行搶救并送醫，傷者后經搶救無效死亡。

120急救中心接報后，通過西海岸新區管委總值班室應急聯動機制，黃島公安分局、區應急管理局、鐵山街道辦事處相關負責人及工作人員立即趕赴現場處置，按規定進行現場保護、勘查和證據收集工作。

鐵山街道辦事處負責督促企業做好死者善后及家屬安撫工作，至2022年6月28日企業與死者家屬達成賠償協議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約213萬元，主要用于事故賠償善后工作。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

2011年，山根龍公司開始采用浮筒內填充模塑聚苯乙烯泡沫的工藝生產船舶浮筒，至此次事故發前未發生類似閃爆事故，此次生產加工工藝與之前一致。經與之前生產過程比對分析，此次房船位于車間外停放時間較長，加之夏季高溫、烈日暴曬致浮筒內溫度升高，房船浮筒內模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體在密閉的空間內加速揮發戊烷等可燃氣體，可燃氣體與浮筒內的空氣混合達到爆炸極限。康艷東進行焊接作業產生的點火源致使浮筒內戊烷等混合氣體發生閃爆，爆炸沖擊力將尾部圓形鋁板崩出后擊中康艷東額部，至其受傷后經醫治無效死亡。

（二）間接原因

山根龍公司落實安全生產主體責任不到位：

1.安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防工作機制未得到有效落實，未能識別出封閉浮筒內模塑聚苯乙烯泡沫在高溫下揮發戊烷等可燃氣體，存在爆炸的安全風險，未采取技術、管理措施及時消除事故隱患。

2.安全教育培訓不到位。未按規定進行安全教育培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程。

3.作業現場安全管理不到位。進行動火作業前，未辦理動火證，未按規定安排專門人員進行現場安全管理以確保操作規程的遵守和安全措施的落實；未按照公司制定的《電焊工安全操作規程》的規定采取有效防爆措施；未執行公司《生產過程中人的不安全行為辨識和控制措施》的規定，未對施工環境進行安全確認、未對危險作業進行審批、未落實相關安全措施。

（三）事故性質

經事故調查組對事故綜合分析認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）免于追究責任人員

康艷東，山根龍公司員工。

在進行焊接作業前未遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，在未進行審批的情況下動火作業，引爆房船浮筒內戊烷等可燃氣體與空氣的混合氣體，導致發生閃爆事故。因其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）行政處罰建議

1.山根龍公司。落實企業安全生產主體責任不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十三條之規定，對事故的發生負有主要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規定，就一般事故責任對山根龍公司處以罰款人民幣三十萬元以上一百萬元以下的行政處罰。

2.YAMANE,RYU，山根龍公司實際控制人。作為本單位安全生產第一責任人，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防工作機制落實不力，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要領導責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，就一般事故責任對其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）山根龍公司要深刻反思和吸取事故教訓，加強本單位安全管理工作，落實安全生產主體責任，加強從業人員安全教育培訓，提高從業人員安全意識。要加大現場安全管理和隱患排查力度，督導從業人員嚴格執行相關安全技術操作規程。要按照“四不放過”的要求，認真查找與安全生產相關的規章制度建設、督查落實、現場管理等方面存在的問題。更換不含有揮發性可燃氣體的浮筒填充材料，改進加工工藝，從根本上消除此類安全隱患，有效防止類似事故的發生。

（二）區工信局要深刻吸取事故教訓，加強對行業范圍企業的安全生產檢查力度，在今后對企業的檢查中要重點檢查企業檔案資料，確保企業落實“六項主體責任”，尤其是對安全生產責任制的落實、從業人員的崗前安全教育培訓、特種作業人員的持證情況、風險分級管控和隱患排查治理制度的落實情況，對查出的安全隱患要做到閉環管理，檢查記錄要形成閉環，整改材料要存檔備案，對查而不管的要嚴肅追究責任，對企業不能按時整改完畢的要嚴肅處理，堅決防范類似事故的再次發生。

（三）鐵山街道辦事處要牢固樹立安全紅線意識，認真履行屬地安全管理職責，嚴格執行國家、省、市、區關于安全生產工作的部署要求，督促企業落實安全生產主體責任。對企業動火作業、有限空間等重點環節和崗位要加強日常安全檢查力度，督促企業健全安全生產責任制并落實分解到位，加大作業現場檢查力度，舉一反三地指導企業進行風險辨識和事故隱患排查治理，對檢查出的問題要督促整改落實到位。