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于能特科技有限公司“11?28”一般爆炸事故調查報告

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能特科技有限公司“11?28”
一般爆炸事故調查報告

2015年11月28日22時01分，位于荊州開發區東方大道197號的能特科技有限公司老廠區第7車間的混合溶劑（為尾氣回收冷凝液，企業又簡稱為“爪式溶劑”）酸堿中和反應釜（編號為F713）發生爆炸，事故造成1死6傷，其中1名重傷,直接經濟損失160萬元。
事故發生后，國務院領導及湖北省委、省政府和國家安監總局、省安監局領導高度重視，分別作出重要批示。荊州市政府呂曉華副市長和荊州開發區管委會有關負責人以及市安監、公安、消防、環保等有關部門人員第一時間趕赴現場參與和指揮應急救援處置工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（湖北省人民政府令第354號）和荊政辦發〔2007〕37號文件規定，11月29日，市政府成立了由市安監局牽頭，市監察局、市總工會、市公安局組成的“11?28”事故調查組，邀請市檢察院派員參加事故調查工作，并委托專家對爆炸原因進行技術分析。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現場勘查，調查取證、查閱資料、詢問有關人員，經綜合分析和專家技術論證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并提出了對事故相關責任單位、責任人的處理意見及事故防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下：
一、	基本情況。
（一）	事發單位概況。
能特科技股份有限公司（以下簡稱能特科技），住所位于國家級開發區－湖北荊州經濟開發區，共占地375畝，有老區和新區兩個廠區，老區75畝，位于荊州開發區東方大道197號，新區300畝，位于荊州開發區深圳大道108號，法人代表：陳烈權，公司類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍為非國家禁止類、限制類新型醫藥中間技術產品的研發、生產、銷售，相關技術服務與技術轉讓；非國家禁止無污染的其它化工產品研發、生產與銷售；進出口業務經營，注冊資本貳億貳仟萬圓整，成立日期為2010年5月31日，現有員工665人，其中各類技術人員80多名。營業期限為長期，注冊號：421000000074403（1-1），登記機關：荊州市工商行政管理局。該單位組織機構代碼證代碼：55394739-2，發證機關：荊州市質量技術監督局，有效期自2014年12月7日至2018年12月14日。
能特科技于2010年7月重組美中能特醫藥化學科技（荊州）有限公司，并以其原有生產、經營、研發業務為基礎，擴大范圍進行經營。
（二）事發單位建設項目、生產裝置情況。
1、建設項目情況：能特科技老廠區主要建設項目為年產100噸MK5項目（其為治療哮喘和抗過敏的特效藥－孟魯司特鈉中間體）。2013年2月開始建設，2013年4月試生產，2013年12月竣工驗收。
2、生產裝置情況：基于MK5項目，能特科技于老廠區新建了5、6、8、9生產車間以及精餾塔、鍋爐房、制氮空壓、烘房。
（三）事發的車間和反應釜情況。
1、事發工段情況：能特科技有限公司于2010年7月重組美中能特醫藥化學科技（荊州）有限公司之后，為了便于建筑物管理，將原有美中能特醫藥化學科技（荊州）有限公司研發（中試）車間重新命名為第7車間，由于其布置與公司后來開發生產的MK5（為孟魯司特鈉中間體）產品不符，該車間吸收合并后一直閑置。由于美中能特科技（荊州）有限公司始建于2007年，其股東幾經變動，在能特科技吸收合并后，第7車間的相關設備資料沒有進行移交。MK5產品的生產過程共分為五個步驟，第一步中間產品簡稱為MK1，其它后續步驟中間產品分別簡稱為MK2、MK3、MK4，第五步產物為企業產品簡稱為MK5。2015年9月，因MK4尾氣處置工藝調整，企業在7車間更換了一個新的搪瓷反應釜，即此次爆炸的編號為F713釜，用于MK4尾氣冷凝回收混合溶劑（主要組成為四氫呋喃，詳見實驗分析報告）的酸堿中和反應。與此同時，對7車間一些蒸氣管道閥門等進行了更換， 7車間其它反應釜未投入使用。
2、事發反應釜產品編號：15B-15-5，產品名稱：搪玻璃反應罐，制造單位：山東淄博太極工業搪瓷有限工司，設備代碼：211063020，公稱容積：1500L,設計日期：2012年3月1日，制造許可證編號：TS2210630－20，制造日期：2015年9月1日，2015年9月1日經山東省特種設備檢驗研究院淄博分院檢驗合格，檢驗編號：ZBRCJ20151805-31，檢驗合格證編號：15B-15-5。能特科技編號：F713。	
（四）100噸MK5項目中MK4運行情況。
能特科技原MK5生產的第四步（即MK4的生產過程）反應過程為：低溫下，在蒎烯中加入硼氫化鈉，通三氯化硼，配制成還原劑，嚴格控制水含量。在反應釜（抽真空并氮氣置換）中投入四氫呋喃溶劑，后投入中間體MK3，然后壓入上述配制好的還原劑進行反應，反應完成后滴加一定量的石油醚進行析晶，離心后加入甲醇進行精制干燥得到中間體MK4。，過程產生的尾氣通過水環真空泵吸收形成待處理排放廢水。2015年7月，企業考慮到環保要求和降低生產成本，決定調整尾氣處置工藝。調整工藝后，整個MK4工藝過程同上，僅將尾氣處置的水環真空泵改成了爪式真空泵，將真空捕集的尾氣通過冷凝回收進入尾氣回收罐，形成待處理混合溶劑。由于MK4反應過程中，低沸點物質有三氯化硼、四氫呋喃、石油醚、甲醇、氯化氫，則尾氣真空捕集冷凝溶劑為混合溶劑（其中四氫呋喃占90%）。調整后，MK5第四步回收的混合溶劑中存在氯化氫為酸性，為減少混合溶劑在精餾純化的過程中對精餾釜的腐蝕作用，在進入精餾釜進行溶劑回收利用之前，需將溶劑用堿進行中和調節pH值。
中和反應（即于F713釜中進行的反應）的工序如下：一、從液堿儲罐取30 kg 30%的液堿，用水1:3稀釋后，抽入位于F713上方的堿液高位槽；二、將中和釜抽真空后，通過負壓將混合溶劑抽至中和釜，開啟中和釜夾套冷卻鹽水，將中和釜抽真空后，用氮氣置換三次，并保持釜內微正壓的情況下，往中和釜內滴加配制的氫氧化鈉堿溶液進行中和反應。通過從釜底取樣來監測pH值的變化。當PH≥8，攪拌半小時后pH值無降低即中和完畢，轉入下一工序（即精餾）。
MK4尾氣回收工藝于2015年8月改造完成2015年9月11日，企業第一次將MK4反應過程中真空捕集混合溶劑通過200 L的鐵桶運輸至7車間進行中和反應,然后于10月初反應了第二批，11月初反應了第三批，11月28為反應的第四批。
（五）能特科技100噸MK5項目前期工作情況
2013年2月5日，荊州市安監局下達《能特科技100噸MK5項目危險化學品建設項目安全條件審查意見書》（荊安監危化項目安條審字【2013】1號）和《能特科技100噸MK5項目危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》（荊安監危化項目安設審字【2013】1號）。
2013年3月27日荊州市環保局對能特科技100噸MK5項目環境影響報告書進行批復（荊環保審文【2013】33號）。
2013年4月28日荊州市環保局荊州開發區分局對能特科技下達關于同意能特科技股份有限公司年產100噸MK5項目試生產的函。
2013年12月11日荊州市環保局對能特科技下發《關于能特科技股份有限公司年產100噸MK5項目竣工環境保護驗收意見》（荊環保審文【2013】183號）。
2013年12月16日，荊州開發區安監局下達《能特科技100噸MK5項目危險化學品建設項目安全設施竣工驗收審查意見書》。
（六）當天天氣情況及照明情況。
白天最高溫度9℃，最低溫度6℃，多云，東南風一級，夜間溫度為6℃，無持續風向，微風，車間室內視線良好。
（七）死傷者情況。
1、劉潛陵（死亡），男，43歲，住江陵縣熊河鎮兩橋村二組，身份證號：422421197211054910，能特科技員工，該單位入職3年。
2、黃發貴（重傷），男，42歲，住沙市區岑河鎮桂花路66號，身份證號：422421197310083530，能特科技員工，該單位入職2個月。
3、熊鮮榮（輕傷），男，40歲，住沙市區江津東路玉橋B區9棟，身份證號：420400197504070515，能特科技員工，該單位入職4年。
4、王忠紅（輕傷），女，39歲，住沙市區觀音垱鎮五一村五組，身份證號:421002197605155026,能特科技員工，該單位入職3年。
5、廖曾波（輕傷），男，40歲，住沙市區東岳小區玉堂苑10門501，身份證號：420500197509232830，能特科技員工，該單位入職3年。
6、楊貴明（輕傷），男，43歲，住沙市區航空路2號，身份證號：420400197209271816，能特科技員工，該單位入職3年。
7、張中洲（輕傷），男，47歲，住荊州區紀南鎮三紅村四組，身份證號：422421196803172035，能特科技員工，該單位入職1個月。
 二、事故發生經過及應急處置情況。
（一）事故發生經過。
2015年11月28日17時，能特科技MK4和MK5工序的車間主任楊祥坤安排5車間帶班主任熊鮮榮當晚要進行混合溶劑（尾氣回收冷凝液）酸堿中和反應，隨后熊鮮榮安排輔助工廖曾波和實習工張中洲將已經裝桶的待中和處理混合溶劑3桶運輸至7車間，并安排中班（16時至24時）員工劉潛陵和實習工黃發貴進行中和反應。此次中和反應，為劉潛陵和黃發貴操作的第二批（他倆于11月初操作了第一批）。19時左右，廖曾波和張中洲將3桶（每桶約200 L）混合溶劑分三次運至7車間，約20時張中洲在7車間幫忙配制氫氧化鈉稀釋溶液。劉潛陵和黃發貴在清洗完反應釜后，對反應釜進行氮氣置換，經當班主任熊鮮榮（受傷）核實運來的三桶混合溶劑，在氮氣保護和負壓狀態下抽入F713反應釜中。約21時20分抽料完畢，關閉抽料閥，開啟反應釜夾套冷卻水、攪拌、氮氣保護后，約21時50分從高位槽往反應釜中滴加氫氧化鈉。滴加過程中，劉潛陵和熊鮮榮就發現大量氣泡從示壓瓶往外冒，立即調小氮氣流量并減慢氫氧化鈉的滴加速度，但效果不明顯，從反應釜蓋的連接處發現有氣體冒出，劉潛陵下意識用扳手去擰緊釜蓋螺絲，熊鮮榮發現反應釜內大量氣體冒出并伴有尖叫聲，通知大家跑，但此時已來不及，約22時01分，F713搪瓷反應釜由于釜內高壓高能量不能釋放發生了爆炸產生氣浪，緊接著大量液體從反應釜中噴出，并開始燃燒，氣浪將黃發貴和熊鮮榮從七車間的二樓的工作平臺掀倒至一樓，噴出混合溶劑將黃發貴和熊鮮榮灼傷，而此時劉潛陵被沖擊損壞的設備設施卡住留在二樓工作平臺，離反應釜僅一兩米，被氣浪沖擊后燒傷至死。與此同時，廖曾波和張中洲從七車間運空桶至五車間，行至七車間大門時，被氣浪把他們推倒，噴出的液體使其身著衣物燃燒，并灼傷裸露的皮膚。此時，王忠紅在七車間旁邊的冷凍車間值班，查看冰機運行情況、楊貴明因五車間F528反應釜需降溫，到冷凍車間銜接冷凍水事宜，正走到七車間大門東測，倆人均被氣浪推倒，被噴出的液體燃燒灼傷。
爆炸使反應釜蓋以及蓋上的管件飛離現場約150米，反應釜從二樓工作平臺向下沖擊，下沉至一樓地面以下約1.5米，7車間內玻璃全部震碎，車間內其它反應釜基本未受影響（見圖1）。

圖1 事故現場
（二）事故應急救援和善后處置情況。
能特科技值班人員二車間主任謝虎發現出事后立即向公司副總經理郭小勇報告,同時撥打120急救電話和119消防報警電話，22時15分左右119消防車和120急救車相繼趕到，急救醫務人員現場經檢查診斷劉潛陵已經死亡，其他受傷人員立即被送往市第三人民醫院搶救。22時20分左右公司董事長、總經理陳烈權和副總經理張光忠、陳強、郭小勇趕到現場組織救援工作,聯系死者家屬,積極與死傷者家屬處理善后事宜。
事故發生后，荊州市人民政府、開發區管委會立即啟動應急預案。副市長呂曉華和荊州開發區管委會相關領導及市安監、公安、消防、環保等有關部門負責人第一時間趕赴現場，對事故調查處理和善后工作進行了安排部署。成立了工作專班，迅速控制事故現場，救助遇險人員，消除次生事故隱患，盡最大努力救助受傷人員，妥善安撫死者家屬，穩定家屬情緒，做好善后處置，11月30日，賠款到位，死者遺體火化、安葬，傷者得到妥善救治和安置，善后處置工作基本結束，整個處理過程平穩有序，未造成不良社會影響。
三、事故原因和性質。
（一）直接原因。
事故發生后，事故調查組委托專家到事故現場進行技術鑒定。專家通過分析管道閥門的開啟情況、進出料情況、詢問相關人員操作程序、采集殘留物和進料樣品進行數據分析，其直接原因為：
四氫呋喃在強酸性條件、三氯化硼和金屬離子以及局部升溫作用下引發聚合，聚合引發后開始爆聚，由此引起高溫高壓，形成高壓爆炸沖擊波，使釜內液體噴出燃燒。   
能特科技在對混合溶劑（MK4尾氣回收冷凝液）回收再利用生產新工藝的安全技術特性認識不足，風險辨識不全的情況下進行該工藝中的中和反應；工藝管控不到位是導致此次事故的直接原因。
（二）管理原因。
1、能特科技安全生產主體責任和安全生產管理制度不落實。安全意識淡薄，安全法規、制度不落實。未認真貫徹執行國家有關安全生產的法律、法規和危險化學品生產的有關規定。工藝危險性分析和工藝管控不到位。未嚴格執行《化工企業工藝安全管理實施導則》（AQ/T3034-2010）要求，對新增尾氣冷凝回收溶劑的處置未經嚴格的風險辨識和安全論證，相關工藝安全信息檔案不全。
2、教育培訓不實。能特科技在MK4尾氣回收裝置投用前安全操作培訓不到位，未告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素，造成從業人員缺乏異常工況識別判定、應急處置、避險避災、自救互救的技能和方法。
3、尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應工序無規范的崗位操作規程。
4、荊州經濟技術開發區在項目建設中不重視安全生產，對區域內企業安全生產監督檢查不力。開發區經濟發展局行業監管不到位，對能特科技安全生產重視不夠，強化安全生產的組織協調機制不健全，安全生產的監督管理還存在薄弱環節。開發區聯合街道黨委、辦事處落實安全生產屬地監管不到位，沒有落實安全生產巡查管理制度，沒有明確安全生產巡查人員，組織安全生產大檢查工作不扎實，對能特科技MK4尾氣回收再利用生產工藝改變失查。開發區安監局落實安全生產綜合監管不到位，沒有認真督促有關部門、街辦落實安全生產監管職責，對能特科技未履行安全生產主體責任的檢查及糾正不力。
（三）事故性質。
經調查認定，能特科技有限公司“11?28”一般爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議。
（一）建議追究刑事責任人員。
郭小勇，男，能特科技生產副總經理，全面負責能特科技老廠區工作，老廠區安全生產第一責任人。履行安全生產職責不到位，在MK4尾氣回收真空捕集工藝風險辨識不足、未制訂混合溶劑再利用生產操作規程、員工安全教育不到位的情況下組織生產，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。
（二）建議追究事故單位責任人員。
1、陳烈權，男，能特科技主要負責人，作為能特科技安全生產第一責任人，沒有認真履行安全管理職責，未依法督促檢查本單位安全生產工作，未及時消除生產安全隱患，對此起事故的發生負有主要領導責任。
2、陳強，男，能特科技開發副總經理，負責公司新產品、新項目改造、工藝設計與建設。對MK4尾氣回收再利用生產新工藝的安全技術特性掌握不夠，風險辨識不徹底，對事故發生負有重要領導責任。
3、楊祥坤，男，能特科技老廠區五車間主任，作為車間安全生產第一責任人。在尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應工序無規范的崗位操作規程的情況下組織尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應作業，履行安全生產職責不到位，對事故發生負有重要領導責任。
責成荊州市安監局依據有關法律規定，給予陳烈權相應的行政處罰。責成能特科技依據本公司有關規章制度給予陳烈權、陳強、楊祥坤相應的處理，并將處理結果在收到本報告之后10日內報荊州市安全生產委員會辦公室備案。
（三）建議追究黨紀政紀責任人員。
1、彭同國，男，中共黨員，荊州經濟技術開發區經濟發展局局長，負責能特科技安全生產的行業監管工作。未認真指導能特科技安全生產自查自糾工作，未嚴格督促能特科技貫徹落實布置的安全生產工作和要求，對事故發生負有行業監管責任。建議給予誡勉談話處理。
2、劉軍平，男，荊州經濟技術開發區聯合街道辦事處黨委委員，分管所轄區域內安全生產工作。履行職責不到位，未組織加強對所轄區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查，對事故發生負有屬地監管責任。建議給予誡勉談話處理。
3、劉建平，男，中共黨員，荊州經濟技術開發區安全生產監督管理局局長，負責開發區安全生產綜合監管工作。督促部門、街道辦事處貫徹落實國家有關安全生產法律法規和上級文件要求不力，對事故發生負有綜合監管責任。建議給予誡勉談話處理。
五、事故責任單位處理建議。
能特科技安全生產主體責任落實不到位，尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應工序無規范的崗位操作規程，尾氣冷凝回收溶劑的酸堿中和反應工序風險辨識不徹底，現場管理中對操作人員安全技術交底不到位，隱患排查不力，缺乏對員工的安全生產教育、管理和安全技能培訓，導致發生生產安全事故。責成荊州市安全生產監督管理局依據有關法律規定對能特科技處以規定的上限經濟處罰。
六、對相關政府及部門追責建議。
（一）荊州經濟技術開發區黨工委、管委會。
未認真貫徹落實安全生產責任制。對所轄區域內企業安全生產監管工作不到位，督促企業安全生產隱患排查工作不力，責成開發區黨工委、管委會向荊州市委、市政府作出書面檢查。
（二）荊州經濟技術開發區經濟發展局。
行業安全管理責任不落實，對安全生產監管工作督促檢查不力，未督促企業認真貫徹執行安全生產各項責任制。建議荊州經濟技術開發區經濟發展局向荊州經濟技術開發區管理委員會做出書面檢查。
（三）荊州經濟技術開發區聯合街道黨委、辦事處。
落實安全生產屬地監管不到位。沒有落實安全生產巡查管理制度，沒有明確安全生產巡查人員。組織安全生產大檢查工作不扎實。建議聯合街道黨委、辦事處向荊州市經濟技術開發區黨工委、管委會作出書面檢查。
（四）荊州經濟技術開發區安全生產監督管理局。
落實安全生產綜合監管不到位，沒有認真督促有關部門、街辦落實安全生產監管職責，對能特科技未履行安全生產主體責任的檢查及糾正不力，工作重點不夠突出。建議荊州經濟技術開發區安全生產監督管理局向荊州市安全生產監督管理局做出書面檢查。
七、事故防范及整改措施。
為認真吸取事故教訓，舉一反三，深入查找安全隱患和薄弱環節，強化生產企業安全生產管理，促進生產企業安全健康發展，提出如下措施建議：                             
(一)能特科技各級各類人員要層層落實安全生產責任制，認真履行崗位職責，加強生產作業過程的管控，及時督促加強企業內部管理，對各類作業加強監管，防止安全事故發生。針對此次事故特性，提出如下具體措施：
1、通過干式真空泵及配套的冷凝系統回收的主要含四氫呋喃溶劑接收罐，在每次接收溶液前加入堿水，以接收罐觀察玻璃管見到水為標準，占接收罐容積的15%以上。一是持續分解可能從反應釜中及入的三氯化硼，減少其聚集分解放熱效果；二是通過堿液持續中和逐漸產生的氯化氫，使溶液保持在堿性條件下，從而阻斷四氫呋喃聚合條件； 
2、三個接收罐全部用氮氣密封，安裝氮氣減壓閥，保證進入接收罐的氮氣穩定在800 Pa，阻斷空氣進入接收罐。與此同時，在接收罐中加入抗氧化劑，進一步阻斷四氫呋喃的過氧化物生成；
3、舉一反三，往工藝前后延伸，進行詳細的工藝危險性分析，分析MK5生產過程中是否可能存在引發聚合的可能性；
4、全面進行工藝論證，建立健全工藝安全信息檔案，制訂規范的操作規程。
(二)能特科技進一步提高現場作業人員安全意識和操作技能，要對作業人員進行再教育、再交底，同時要加強制度的執行力，加大培訓力度，進一步完善安全技術措施，確保不再發生各類安全事故，同時要針對本單位的特性制定詳盡的事故隱患排查及預防制度，對生產安全事故隱患及時采取有效措施，落實整改，杜絕各類事故的發生。
(三)荊州經濟技術開發區黨工委、管委會各級、各部門領導干部要牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終把生命安全放在第一位。“管行業必須管安全”，荊州經濟技術開發區經濟發展局要認真落實安全生產行業監管職責，荊州經濟技術開發區聯合街道黨委、辦事處要認真落實安全生產屬地監管職責，荊州經濟技術開發區安全生產監督管理局要進一步加大安全生產綜合監管力度。深入學習貫徹中央和省委省政府關于安全生產的統一決策部署，健全完善安全生產責任體系。黨政一把手必須親力親為、親自動手抓好安全生產這件大事，要堅持依法行政，執政為民，嚴格依法規范市場秩序，優化投資和發展環境。堅持安全生產高標準、嚴要求，要嚴把安全生產關，加大安全生產指標考核權重，實行安全生產和重大安全生產事故風險“一票否決”，建立健全安全生產長效機制。積極推進所轄企業安全生產標準化建設，進一步規范企業安全生產行為。
(四)全市各類生產經營企業特別是化工企業必須深刻吸取事故教訓，堅持安全發展。要嚴格遵守《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》等法律法規的規定，強化安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度；在項目建設中把安全生產放在首位，保障安全生產投入，確保滿足安全生產環境和條件；嚴禁在危險化學品工業化生產裝置上進行試驗性生產，新產品和新工藝的研發必須進行嚴格的工藝安全論證，進行工藝危險性分析，需要在相關部門進行設計變更的要依法進行變更；要進一步強化生產安全管理，嚴格按照標準和規程，選派責任心強、經驗豐富的管理和生產技術人員跟班作業，及時處置生產過程中的異常和突發情況。

市政府能特科技有限公司“11?28”一般爆炸事故調查組
2016年1月29日

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